Гепатит и холестатические синдромы (конъюгированная гипербилирубинемия)

Реакция печени новорождённого на различные воздействия универсальна. Одним из компонентов всегда является пролиферация гигантских клеток, отражающая повышенную способность к регенерации. В некоторых случаях речь идёт об идиопатическом или, как он назывался ранее, гигантоклеточном гепатите. В других случаях выявляют специфический вирус, например вирус гепатита В, или другую инфекцию. Гигантоклеточная реакция может быть следствием нарушения метаболизма, например при галактоземии. Существуют также холестатические синдромы, в том числе сочетающиеся с гепатитом, при которых гистологические изменения в печени включают гигантоклеточную реакцию. При любом из этих состояний уровень конъюгированного, прямого билирубина составляет более 30% от уровня общего билирубина.

При некоторых из таких заболеваний возможно быстрое излечение, например с помощью терапии антибиотиками при врождённом сифилисе или бактериальной инфекции, а также при соблюдении диеты «исключения» у новорождённых с галактоземией или тирозинозом. Необходима ранняя диагностика атрезии крупных жёлчных протоков, при которой может оказаться эффективным хирургическое лечение.

Диагностика холестатических синдромов, сочетающихся с гепатитом

Для диагностики галактоземии, недостаточности α₁-антитрипсина, тирозиноза, муковисцидоза и наследственной непереносимости фруктозы большое значение имеет семейный анамнез.

Необходимо знать о перенесённых матерью во время беременности инфекционных заболеваниях, таких как краснуха, гепатит или генитальный герпес.

В начале заболевания целесообразно исследование крови матери, отца, а также братьев и сестёр и сохранение образцов сыворотки для последующих анализов. У детей младшего возраста с желтухой значение рутинных биохимических тестов для взрослых невелико. Троекратное повышение активности ЩФ и уровень холестерина в сыворотке выше 250 мг% позволяют предполагать внутрипеченочную атрезию жёлчных путей. Активность ГГТП более 300 МЕ/л и особенно её дальнейший рост также свидетельствуют о возможной атрезии, но недостаточны для установления диагноза. Уровень конъюгированного билирубина выше 4 мг% (68 мкмоль/л) может свидетельствовать о внепеченочной обструкции жёлчных путей.

При подозрении на тирозиноз определяют уровень тирозина, для диагностики недостаточности α₁-антитрипсина - концентрацию α₁-антитрипсина в сыворотке крови.

Изотопное сканирование жёлчных путей с лидофенином применяют для оценки проходимости жёлчных путей,

Серологические исследования. Сыворотку крови исследуют на HBsAg, анти-НВс IgM, анти-HAV IgM, анти-HCV, HCV-PHK и на сифилис. В сыворотке матери и ребёнка определяют антитела к вирусам простого герпеса и краснухи, токсоплазме, CMV, аденовирусу, вирусу Коксаки. При подозрении на инфекцию, вызванную Escherichia coli, производят посев крови.

Исследование мочи. Для обнаружения грамотрицательных бактерий или CMV проводят культуральное исследование. В некоторых случаях выявляют аминоацидурию. При подозрении на галактоземию определяют восстанавливающие вещества.

Биопсия печени. При пункционной биопсии обычно не возникает затруднений, и она хорошо переносится новорождёнными и детьми более старшего возраста. Сложность оценки результатов объясняется сходством некоторых гистологических изменений при гепатите и холестатических синдромах внутри- и внепеченочного происхождения. Особенностью изменений печени у новорождённого является наличие гигантских клеток и очагов экстрамедуллярного кроветворения, которые исчезают на 3-м месяце жизни.

Для атрезии внепеченочных жёлчных путей характерны пролиферация протоков портальной зоны и фиброз билиарного типа. Относительное уменьшение числа жёлчных протоков портальной зоны подтверждает диагноз внутрипеченочного холестаза, но не является постоянным признаком.

После 2-го месяца жизни с помощью ШИК-реакции можно выявить тельца, характерные для недостаточности α₁-антитрипсина.

При подозрении на заболевание, обусловленное нарушением обмена веществ, важную роль играет электронная микроскопия.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) у больных с атрезией жёлчных путей жёлчный пузырь не выявляется. Этот метод используют в диагностике кист общего жёлчного протока.

Компьютерная томография (КТ) также находит применение в диагностике.

Чрескожная и эндоскопическая холангиография. При подозрении на атрезию жёлчных путей на основании данных изотопного исследования с лидофенином и неопределённых результатах биопсии печени большое значение имеет чрескожная холангиография. Прибегают также к эндоскопической холангиографии, используя при этом инструменты соответствующих размеров.