Причины

В США и во всём мире наиболее частой причиной (60-70% всех случаев ФПН) являются вирусные гепатиты А, В и ни А ни В. В то же время в Великобритании самая частая причина ФПН - отравление парацетамолом.

Среди идентифицированных вирусных агентов HAV и HBV являются наиболее частой причиной ФПН, однако во многих исследованиях отмечена высокая частота «гепатитов неизвестной этиологии», так называемых спорадических гепатитов ни А ни В. При этих гепатитах наблюдаются типичные продромальные симптомы и изменения биохимических показателей, однако идентифицировать вирус не удаётся. Исследование PHK-HCV показало, что в некоторых из этих случаев речь идёт о вирусном гепатите С, но его доля среди других гепатитов невыясненной этиологии неодинакова в разных регионах и варьирует от очень низкой (0-10%) в США и Европе до высокой (40-60%) в Азии. Встречаются исключения. Исследователи из Лос-Анджелеса обнаружили PHK-HCV у 9 (60%) из 15 больных с ФПН неизвестной этиологии; заболевание сопровождалось высоким эпидемиологическим риском распространения возбудителя.

Роль HAV и HBV в развитии ФПН неодинакова в разных местах земного шара. В Великобритании HAV и HBV одинаково часто приводят к ФПН, в то время как в Греции, где чаще встречается носительство HBV, основная роль в развитии ФПН принадлежит HBV. Примерно у 50% HBsAg-положительных больных развитие ФПН обусловлено другим фактором - острой инфекцией или суперинфекцией HDV.Возможной причиной могут быть вирусы гепатита ни А ни В ни С. Без необходимого комплекса лабораторных исследований гепатит В может остаться недиагностированным, так как от половины до трети больных фульминантным гепатитом В становятся HBsAg-отрицательными через несколько суток от начала заболевания. Это может быть обусловлено массивной иммунной атакой на инфицированные гепатоциты. Мутантный тип HBV может ещё больше осложнить картину заболевания вследствие дефектной продукции нормальных вирусных антигенов. Рrе-соrе мутанты HBV могут вызвать фульминантный гепатит, однако способность этого мутанта вызвать более тяжёлое течение заболевания не доказана.

Реактивация репликации вируса у носителей HBV может приводить к фульминантному гепатиту. Это было описано у больных после проведения противоопухолевой химиотерапии вслед за отменой иммуносупрессивной терапии. Отмена даже низких доз метотрексата (7,5-10 мг/нед внутрь) приводила к реактивации HBV и фульминантному течению заболевания. Прекращение химиотерапии у носителей HCV также приводило к развитию фульминантного гепатита.

HEV вызывает эпидемии острого гепатита в Индии, Центральной Азии, Мексике и Китае и обусловливает развитие ФПН, особенно у беременных. В западных странах фульминантный гепатит Е встречался у лиц, побывавших в эндемичных районах. Исследование спорадических случаев фульминантного гепатита ни А ни В в Англии и США не выявило инфицирования HEV.

Общая летальность при остром гепатите составляет около 1%; при этом риск смерти при гепатитах ни А ни В (1,5-2,5%) выше, чем при гепатите В (1%) или А (0,2-0,4%).

Другие вирусы могут вызвать фатальный некроз печени, особенно у иммунокомпрометированных больных. К этим вирусам относятся вирус простого герпеса, CMV, аденовирусы, вирус Эпштейна-Барр и вирус оспы. В печени 6 из 10 детей с ФПН, вызванной гепатитом ни А ни В, был выявлен парвовирус В19; у 4 из них ФПН сочеталась с апластической анемией.

Парацетамол (ацетаминофен) гепатотоксичен при передозировке и является наиболее распространённым в Великобритании препаратом, используемым в суицидальных целях. При алкоголизме препарат даёт гепатотоксический эффект даже при приёме в терапевтических дозах. Классическим признаком токсического эффекта является очень высокий уровень АсАТ (опубликовано наблюдение с уровнем до 48 000 ЕД/л) в сочетании с низким уровнем АлАТ. Летальный исход при отравлении парацетамолом наблюдается в 20% случаев.

Реакции идиосинкразии на лекарственные препараты также могут вызывать ФПН. Наиболее часто ФПН бывает обусловлена анестетиками, нестероидными противовоспалительными препаратами, антидепрессантами и изониазидом в комбинации с рифампицином. Описано также развитие фатального поражения печени при использовании психостимулятора экстази (3,4-метилендиоксиметамфетамина).

Отравление грибами часто встречается во Франции и в других странах, где в пищу употребляют нетрадиционные виды грибов. До развития печёночной недостаточности в клинической картине заболевания доминируют проявления токсического действия мускарина (профузное потоотделение, рвота и понос). Для успешной терапии необходима своевременная диагностика отравления; при этом важно помнить о возможности развития печёночной недостаточности.

Отравление СС1₄ чаще приводит к поражению почек, чем печени. Это относится к большинству промышленных ядов, хотя ФПН может развиться вслед за интоксикацией растворителем 2-нитропропаном.

У женщин на поздних сроках беременности может развиться фульминантный некроз печени вследствие эклампсии или жировой печени.

К причинам развития ишемического гепатита относятся внезапное снижение сердечного выброса у больных с заболеваниями сердца, остро развившийся синдром Бадда-Киари и хирургический шок, особенно осложнившийся сепсисом, вызванным грамотрицательными бактериями.

Массивная инфильтрация печени опухолевыми клетками, например при лимфоме, может привести к ФПН. Это обязательно следует учитывать при дифференциальном диагнозе, так как опухолевая инфильтрация печени является противопоказанием к трансплантации; в этих случаях противоопухолевая терапия может оказаться эффективной. Очень редко причиной ФПН бывает диссеминированный туберкулёз, приводящий к замещению нормальной ткани печени.

У больных моложе 35 лет, особенно при наличии гемолиза, необходимо исключить острый вариант болезни Вильсона. При этом заболевании ФПН может быть следствием присоединения острого вирусного гепатита.

Клиническая картина

Неспецифические симптомы - тошнота и слабость - появляются на фоне хорошего состояния больного. Впоследствии присоединяются желтуха и признаки печёночной энцефалопатии. В течение нескольких последующих суток может быстро развиться кома. Больного необходимо как можно раньше перевести в специализированное гепатологическое отделение, где имеется служба трансплантации. Необходимо учитывать, что острая печёночная недостаточность с гипокоагуляцией может резко усугубиться и привести к смерти больного. Если при поступлении у больного имеются признаки энцефалопатии, необходимо обсудить вопрос об экстренном переводе его в специализированное отделение и обеспечить консультацию специалистов гепатологического центра.

На ранних стадиях отсутствует явная связь желтухи с психоневрологическими симптомами, которые могут появиться ещё до её развития. Позднее желтуха становится более интенсивной. Печень обычно маленьких размеров.

Часто наблюдается рвота, однако боли в животе бывают редко. Тахикардия, артериальная гипотензия, гипервентиляция и лихорадка присоединяются позднее. Врач должен знать о возможности отсроченного поражения печени при передозировке парацетамола, которое может проявиться через 2-3 сут кажущегося клинического благополучия.

Очаговая неврологическая симптоматика, высокая лихорадка или отсутствие ожидаемого эффекта от стандартной терапии должно направить клинициста на поиск других причин энцефалопатии.

У больных с более постепенным развитием печёночной недостаточности (в течение нескольких недель), называемой различными авторами субфульминантной, подострой или поздней, редко наблюдается отёк головного мозга. Появляются асцит и признаки почечной недостаточности; прогноз в таких случаях хуже, чем при более быстром течении заболевания.

Частыми осложнениями ФПН являются инфекции, нарушения гемодинамики и отёк головного мозга. Эти осложнения, а также печёночная энцефалопатия будут рассмотрены ниже.

Поздняя печёночная недостаточность. О поздней печёночной недостаточности говорят в тех случаях, когда энцефалопатия развивается через 8 нед и более, но не позднее 24 нед от момента появления первых симптомов болезни при отсутствии предшествующего заболевания печени. В большинстве случаев причину выявить не удаётся. К тошноте, слабости и дискомфорту в области живота присоединяются асцит, энцефалопатия и поражение почек. Выживаемость без трансплантации печени составляет около 20%. После трансплантации печени выживаемость к концу первого года достигает 55%.

Отличие от хронических заболеваний печени

Основное внимание следует обратить на наличие заболевания печени в анамнезе, длительность симптомов, выраженной спленомегалии и сосудистых звёздочек на коже, плотной печени при пальпации. Диагностика затруднена у алкоголиков, у которых приём значительного количества алкоголя обусловливает развитие острого гепатита на фоне хронического поражения печени. В таких случаях печень обычно значительно увеличена. Потенциальная обратимость острого алкогольного гепатита предопределяет большую эффективность консервативной терапии у этих больных по сравнению с больными в терминальной стадии обычного цирроза печени другой этиологии, когда печень не способна регенерировать.

ФПН: отличия острой ФПН от печёночной недостаточности, развивающейся при хронических заболеваниях печени
	Острая ФПН	ФПН при обострении хронического заболевания печения
Анамнез	Короткий	Длительный
Питание больного	Хорошее	Снижено
Размеры печени	±	+ Плотная
Размеры селезёнки	±	+
Сосудистые звёздочки	0	++