Прогноз

Выживаемость больных в III и IV стадиях энцефалопатии составляет 20%, если им не выполнить трансплантацию печени. При I и II стадиях комы выживаемость достигает 65%. У выживших больных цирроз печени не развивается.

Успешное внедрение в клиническую практику трансплантации печени при острой печёночной недостаточности оказало существенное влияние на прогноз и выживаемость этой группы больных. Важное значение при решении вопроса о тактике лечения приобретают лабораторные и клинические признаки, свидетельствующие о том, что самостоятельное восстановление функции печени маловероятно. Прогноз хуже у пожилых больных, хотя некоторые авторы относят к группе риска также детей младше 10 лет. Наличие сопутствующих заболеваний усугубляет прогноз.

Важное значение имеет установление этиологических факторов. В одном из исследований было показано, что выживаемость больных с ФПН, обусловленной интоксикацией галотаном, составляет 12,5% , в то время как при гепатите А она составила 66%, при гепатите В - 38,9% , а при передозировке парацетамола - 50%.

При своевременном установлении причины энцефалопатии, например отравления седативными препаратами, прогноз благоприятен. После выведения препарата из организма состояние больного улучшается.

Неблагоприятными клиническими признаками являются небольшие размеры печени и асцит. Особую угрозу представляют развитие децеребрационной ригидности с потерей окуловестибулярного рефлекса и дыхательной недостаточностью. У выживших больных иногда сохраняется остаточное поражение ствола и коры головного мозга.

Протромбиновое время является лучшим признаком, позволяющим прогнозировать выживаемость. Угрожающим симптомом при коме является снижение уровня фактора V ниже 15%. При таком уровне выживаемость не превышает 10% независимо от причины ФПН, за исключением гепатита А и передозировки парацетамола, при которых прогноз лучше. Гипогликемия также является плохим прогностическим признаком.

Показаний к биопсии печени немного, однако при необходимости она может быть выполнена путём пунктирования яремной вены. Прогностическими признаками являются распространённость некрозов гепатоцитов и сливающиеся внутридольковые некрозы. Гепатоциты в норме составляют приблизительно 85% от общего объёма печёночной ткани. Если их количество уменьшается и составляет менее 35%, выживаемость существенно снижается.

Проведён одно- и многофакторный анализ прогностических признаков у 586 больных с острой печёночной недостаточностью, лечившихся медикаментозно. У больных с вирусным гепатитом и лекарственными поражениями печени неблагоприятными прогностическими факторами оказались три постоянных признака: этиология (гепатит ни А ни В или приём лекарств), возраст (младше 11 лет и старше 40 лет) и длительность желтухи до момента развития энцефалопатии (более 7 сут) и два динамических признака: уровень сывороточного билирубина выше 18 мг% (300 мкмоль/л) и протромбиновое время более 50 с. При передозировке парацетамола выживаемость коррелировала с рН артериальной крови, пиковым протромбиновым временем и уровнем сывороточного креатинина.

Эти прогностические признаки включают клинические и лабораторные показатели, исследование которых можно провести довольно быстро. Они оценивались другими исследователями и являются тем эталоном, с которым сопоставляются остальные прогностические схемы. Концентрация несвязанного белка Gc (актиновое детоксицирующее вещество) в плазме является ценным прогностическим фактором, однако он недоступен для широкого клинического применения. Другие авторы оценивали комплекс критериев, основанный на лабораторных и клинических показателях, однако эти данные исследовались только у больных с фульминантным гепатитом В и гепатитом ни А ни В. В некоторых центрах оценивали степень некроза гепатоцитов при гистологическом исследовании печени или уменьшение её размеров по данным КТ. Показано, что результаты биопсии влияют на диагноз в 17% случаев, однако на сегодняшний день не существует определённого мнения относительно ценности указанных методов. Биопсия печени является небезопасной процедурой, что ограничивает её широкое клиническое применение.

Причинами смерти больных с ФПН являются кровотечение, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, отёк головного мозга, почечная недостаточность, инфекционные осложнения, гипогликемия и панкреатит.

Выживаемость зависит от способности печени к регенерации, которую предсказать невозможно. Показана роль гуморальных факторов (идентифицирован фактор роста гепатоцитов) в регуляции этой способности. Уровень фактора роста гепатоцитов в крови больных с ФПН повышен, однако он не является надёжным прогностическим признаком.

Ни один показатель не позволяет с абсолютной точностью прогнозировать исход ФПН. Рассчитанная по прогностическим признакам низкая выживаемость, например 20%, имеет важное клиническое значение при определении показаний к трансплантации печени, которая позволяет повысить выживаемость до 60-80%.