Осложнения

Печёночная энцефалопатия

Неврологическими осложнениями ФПН являются печёночная энцефалопатия и отёк головного мозга с повышением внутричерепного давления. Клинические проявления этих синдромов имеют много общего. На ранних стадиях энцефалопатия обычно не сопровождается повышением внутричерепного давления. Переход сопора в глубокую кому и появление децеребрационной ригидности (III-IV стадия энцефалопатии) указывают на высокий риск возникновения у больного отёка головного мозга.

Патогенез печёночной энцефалопатии сложен. Ключевым звеном является неспособность печени удалять токсичные, в основном азотсодержащие, вещества из сосудистого русла. В противоположность коме при циррозе печени роль портосистемного шунтирования в развитии энцефалопатии невелика. Повышается уровень аммиака в крови (и, по-видимому, аминов), но это повышение не коррелирует с глубиной комы и прогнозом. Для выбора тактики лечения эти показатели не играют существенной роли.

Энцефалопатия часто развивается внезапно и может предшествовать желтухе. Проявления энцефалопатии (возбуждение, изменения личности, бред и беспокойство) отличаются от неврологических симптомов у больных с хроническими заболеваниями печени. Могут отмечаться асоциальное поведение или нарушения характерологических особенностей. Ночные кошмары, головная боль и головокружение относятся к неспецифическим начальным симптомам. Появление делириозного, маниакального состояния и судорожного синдрома указывает на стимуляцию ретикулярной системы. Периоды спутанного сознания часто сочетаются с неадекватным поведением. Для делирия характерно беспокойство. Издаваемые больным пронзительные крики могут быть спонтанными или спровоцированными незначительными стимулами. Поведение часто буйное. «Хлопающий» тремор может носить временный характер и остаться незамеченным. Отмечается печёночный запах изо рта.

Прогноз при I и II стадиях энцефалопатии (при спутанном сознании или сопоре) благоприятный. При III и IV стадиях прогноз значительно хуже.

Отёк головного мозга (внутричерепная гипертензия)

ФПН сопровождается отёком головного мозга, который может приводить к повышению внутричерепного давления. При I и II стадиях энцефалопатии это осложнение встречается редко, а в IV стадии разивается у большинства больных. Повышение внутричерепного давления может привести к вклинению ствола головного мозга, которое является наиболее частой причиной смерти (в 81% случаев). Отёк мозга может быть генерализованным или локальным в зависимости от содержания воды. Патогенез отёка сложен. Ведущими считаются два механизма: сосудистый и цитотоксический. Сосудистый механизм обусловлен нарушением гематоэнцефалического барьера с выходом плазмы в спинномозговую жидкость. В основе цитотоксического механизма лежат клеточные изменения, приводящие к переходу воды в клетки головного мозга по осмотическому градиенту. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о большей роли цитотоксического механизма.

Мозговой кровоток зависит от соотношения давления в сонных артериях и внутримозгового давления. У большинства больных в IV стадии энцефалопатии кровоток неадекватен, что вызывает гипоксию головного мозга и может провоцировать развитие его отёка. Моделирование острой печёночной недостаточности в эксперименте на животных выявило нарушение ауторегуляции мозгового кровотока (в норме обеспечивающей поддержание кровотока, несмотря на снижение системного артериального давления), что свидетельствует об особенно высокой опасности системной артериальной гипотензии у больных с ФПН.

Повышение внутричерепного давления можно заподозрить при наличии систолической артериальной гипертензии (постоянной или преходящей) и повышения мышечного тонуса с миоклонусом, приводящим к разгибанию и гиперпронации верхних конечностей и разгибанию ног (децеребрационная ригидность). Могут нарушиться координированные движения глазных яблок с развитием косоглазия. При отсутствии эффекта от терапии эти симптомы прогрессируют, приводя к потере зрачковых рефлексов и остановке дыхания вследствие вклинения ствола головного мозга.

Коагулопатия

В печени образуются все факторы свёртывания (за исключением фактора VIII), ингибиторы свёртывания и белки фибринолитической системы. Она участвует также в выведении активированных факторов свёртывания. Коагулопатия при ФПН имеет сложный генез и обусловлена не только дефицитом факторов свёртывания, но и повышением фибринолитической активности, наиболее вероятной причиной которой является внутрисосудистое свёртывание. Количество тромбоцитов может снижаться вследствие усиленного их потребления или пониженного образования. Функция тромбоцитов при ФПН также нарушена.

Возникающая коагулопатия предрасполагает к кровотечению, которое может быть спонтанным и возникает из слизистых оболочек; может наблюдаться кровотечение в желудочно-кишечный тракт или кровоизлияние в вещество головного мозга, что является частой причиной смерти.

Для оценки состояния системы свёртывания крови наиболее широко используется исследование протромбинового времени. Оно позволяет определить прогноз и является одним из критериев при решении вопроса о необходимости трансплантации печени.

Гипогликемия, гипокалиемия, метаболические изменения

Гипогликемия встречается у 40% больных с ФПН. Она может быть стойкой и не поддаваться коррекции. Характерен высокий уровень инсулина в плазме, что объясняется уменьшением его захвата печенью; в поражённой печени снижен также глюконеогенез. Гипогликемия может приводить к быстрому ухудшению неврологического статуса и смерти больных и является состоянием, которое может хорошо корригироваться путем проведения соответствующей терапии.

Часто встречается гипокалиемия, патогенез которой частично можно объяснить усиленным выведением калия с мочой с неадекватным восполнением его потерь, а также введением больным в качестве энергетического субстрата больших доз глюкозы. Уровень натрия в сыворотке снижен, особенно значительно в терминальной стадии ФПН. К другим электролитным изменениям, встречающимся при ФПН, относятся гипофосфатемия, гипокальциемия и гипомагниемия.

Часто встречаются изменения кислотно-основного равновесия. Причиной респираторного алкалоза является усиленное дыхание, связанное с прямой стимуляцией дыхательного центра неизвестными токсичными веществами. Респираторный ацидоз может быть обусловлен повышением внутричерепного давления и подавлением дыхательной деятельности, а также лёгочными осложнениями. Приблизительно у половины больных в III стадии комы развивается лактацидоз. Он связан с недостаточным кровоснабжением тканей на фоне артериальной гипотензии и гипоксемии. Метаболический ацидоз наиболее часто встречается при ФПН, вызванной отравлением парацетамолом; снижение рН является при этом одним из критериев необходимости трансплантации печени.

Инфекционные осложнения

У 90% больных с острой печёночной недостаточностью и энцефалопатией III и более тяжёлой стадии развиваются инфекционные осложнения. У 25% больных отмечается сопутствующая бактериемия. Чаще всего поражаются органы дыхания. Высокая частота инфекционных осложнений может быть обусловлена снижением защитных сил организма, нарушением функции клеток Купффера и нейтрофилов, а также снижением содержания в крови фибронектина, опсонинов и белков системы комплемента. У больных с острой печёночной недостаточностью, вызванной интоксикацией парацетамолом, снижено образование супероксида и перекиси водорода в нейтрофилах. Снижение лёгочной вентиляции, подавление кашлевого рефлекса, наличие эндотрахеальных трубок, венозных и мочевых катетеров повышают риск развития инфекционных осложнений. Может развиться спонтанный бактериальный перитонит.

Сепсис, инфекционные осложнения со стороны органов дыхания и мочевыделительной системы обычно развиваются в течение 3 сут после поступления больного в клинику. В некоторых случаях не удаётся обнаружить источник инфекции, однако бактериологическое исследование дистальных концов удаленных венозных катетеров может выявить их инфицированность. Типичные проявления сепсиса, например лихорадка и лейкоцитоз, могут отсутствовать. Более чем у двух третей больных инфекционные осложнения вызывают грамположительные микроорганизмы, обычно стафилококки, реже обнаруживают стрептококки и грамотрицательные бактерии. У трети больных развивается грибковая инфекция, которая остаётся нераспознанной и представляет угрозу для жизни. Инфекционные осложнения у таких больных имеют характерные клинические особенности.

Инфекционные осложнения очень часто приводят к ухудшению состояния и смерти больных.

Нарушение функции почек

В связи со сниженным образованием мочевины в печени концентрация её в крови не служит адекватным критерием функции почек. Предпочтительно исследование содержания креатинина в сыворотке. Функциональная почечная недостаточность (гепаторенальный синдром) с острым канальцевым некрозом или без него развивается приблизительно у 55% больных. Для неё характерны спазмы почечных сосудов и сниженная экскреция простагландинов почками. Сепсис, эндотоксемия, кровотечения и артериальная гипотензия приводят к острому канальцевому некрозу.

Нарушения гемодинамики: системная артериальная гипотензия

Печёночная недостаточность сопровождается артериальной гипотензией. Она характеризуется низким периферическим сосудистым сопротивлением и повышением сердечного выброса, которые коррелируют со степенью поражения печени. Причины гипотензии, помимо сепсиса и эндотоксемии, остаются неясными; возможно, имеют значение некоторые медиаторы, например простагландины и оксид азота. Скрытая тканевая гипоксия на уровне микроциркуляции приводит к развитию лактацидоза. Снижен захват кислорода тканями. Циркуляторные изменения сочетаются с уменьшением церебрального кровотока и спазмом почечных сосудов. Инфузия N-ацетилцистеина улучшает доставку кислорода и захват его тканями; возможная роль в этом эффекте принадлежит окиси азота.

На поздних стадиях встречаются различные нарушения ритма сердца, связанные с электролитными расстройствами, ацидозом, гипоксией и наличием катетеров в лёгочной артерии.

Подавление функции ствола головного мозга неизменно приводит к недостаточности кровообращения.

Лёгочные осложнения

К лёгочным осложнениям относятся аспирация желудочного содержимого или крови, ателектазы, респираторные инфекции и подавление дыхательной функции вследствие сдавления ствола головного мозга. Внутрилегочное артериовенозное шунтирование усугубляет гипоксию. Может развиться отёк лёгких. Респираторный дистресс-синдром взрослых обычно не поддаётся терапии и приводит к смерти больных.

Рентгенография органов грудной клетки выявляет отклонения от нормы более чем у половины больных: коллапс доли лёгкого, диффузное усиление лёгочного рисунка, аспирационную пневмонию и у четверти больных - некардиогенный отёк лёгких.

Острый панкреатит

Острый геморрагический панкреатит и панкреонекроз часто наблюдаются у больных, умирающих от ФПН. Их трудно распознать у коматозного больного, однако иногда они могут явиться причиной смерти. Необходим постоянный контроль амилазы сыворотки, активность которой повышена у трети больных.

Причинами острого панкреатита при ФПН являются дуоденит, обнаруживаемый при фульминантном гепатите, кровоизлияние в поджелудочную железу и окружающие её ткани, вирусы, терапия кортикостероидами и шок.