Синдром Бадда-Киари (синдром обструкции печёночных вен)

Этот синдром связывают с именами Бадда и Киари, хотя описавший его Бадд опустил клинические проявления, а приоритет в изучении симптомов не принадлежит Киари. Синдром включает гепатомегалию, боли в животе, асцит, а также расширение и слияние синусоидов в зоне 3 при гистологическом исследовании. В основе синдрома лежит обструкция печёночных вен на любом уровне - от выносящей дольковой вены до места впадения нижней полой вены в правое предсердие. Сходный синдром может наблюдаться при констриктивном перикардите или правожелудочковой недостаточности.

Признаки синдрома Бадда-Киари обнаруживают у 60% больных с эритремией, как клинически выраженной, так и выявляемой только при исследовании эритроцитарного ростка костного мозга. Он часто встречается у молодых женщин.

Синдром Бадда-Киари может развиваться у больных с системной красной волчанкой или циркулирующим волчаночным антикоагулянтом, иногда в сочетании с ДВС-синдромом. Антифосфолипидный синдром бывает первичным и вторичным на фоне системной красной волчанки. Синдром Бадда-Киари иногда обнаруживают при идиопатическом гранулематозном васкулите с преимущественным поражением венул. Это заболевание успешно лечат кортикостероидами.

Синдром Бадда-Киари разной степени тяжести, от бессимптомного до заканчивающегося летально, может развиваться также при пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Его обнаруживают у больных с недостаточностью естественных антикоагулянтов, например при дефиците протеинов S и С или антитромбина III, как первичном, так и вторичном, вызванном тяжёлой протеинурией. Синдром Бадда-Киари может возникнуть при наследственной резистентности к активированному антикоагулянтом протеину С (дефектный фактор V лейденский).

При болезни Бехчета возможно внезапное развитие тромбоза печёночных вен в результате распространения тромба из нижней полой вены на устья печёночных вен.

При приёме пероральных контрацептивов риск развития синдрома Бадда-Киари возрастает в 2 раза. При этом его частота примерно соответствует частоте тромбозов другой локализации. Возможно, пероральные контрацептивы усугубляют наследственную предрасположенность к тромбообразованию.

Имеются сообщения о тромбозе печёночных вен у беременных.

Наиболее частой причиной травм, приводящих к тромбозу печёночных вен, являются дорожно-транспортные происшествия (как правило, тупые травмы живота).

У больных с тяжёлым поликистозом печени возможно механическое сдавление печёночных вен.

При злокачественных опухолях, например у больных раком почки или надпочечника, обструкция нижней полой вены развивается вследствие тромбоза. Она также может быть обусловлена инвазивным ростом ГЦК или ангиосаркомы. К причинам развития синдрома Бадда-Киари относятся такие редкие опухоли, как лейомиосаркома печёночных вен и метастазы рака яичка в правое предсердие. При опухоли Вильмса возможно метастазирование в нижнюю полую и печёночные вены.

Нарушение венозного оттока от печени может возникать вследствие миксомы правого предсердия. Имеются сообщения также о прорастающей в печёночные вены аспергилломе.

Синдром Бадда-Киари может быть связан с изменением центральной вены печёночной дольки при алкогольной болезни печени и веноокклюзионной болезни (ВОБ).

После трансплантации печени возможно сужение мелких печёночных вен с некоторыми чертами ВОБ. Как правило, это бывает при терапии азатиоприном и реакции отторжения трансплантата.

Приблизительно у четверти больных причины синдрома Бадда-Киари неизвестны. В настоящее время частота его обнаружения возрастает, выявляются стёртые формы синдрома, что, возможно, обусловлено использованием в диагностике методов визуализации, особенно УЗИ.

Морфологические особенности

При морфологическом исследовании выявляют окклюзию печёночных вен на любом уровне - от устьев до мельчайших ветвей. Возможно также распространение тромбов из нижней полой вены. В зависимости от причины тромбоза тромбы могут содержать гной или опухолевые клетки. При длительном процессе стенки вены утолщены, возможно частичное восстановление кровотока (реканализация) или полное замещение сосуда фиброзным тяжом; иногда в просвете обнаруживают соединительнотканные мембраны.

Изменения крупных печёночных вен, как правило, вызваны тромбозом. Изолированная обструкция нижней полой вены или мелких вен печени обычно носит нетромбогенный характер.

Печень увеличена, цвет её багровый, поверхность гладкая. Вследствие выраженного венозного застоя на разрезе ткань печени имеет характерный «мускатный» вид. Печёночные вены проксимальнее места обструкции расширены, отчётливо определяются. В острой фазе определяются также расширенные субкапсулярные лимфатические сосуды.

При длительном процессе хвостатая доля увеличена, сдавливает проходящую позади печени нижнюю полую вену. В зонах с меньшей выраженностью обструкции определяются узелки регенеративной гиперплазии. Возможно увеличение селезёнки с развитием портосистемных анастомозов. Иногда возникает тромбоз мезентериальных сосудов.

При гистологическом исследовании в зоне 3 обнаруживают расширение вен, признаки застоя с кровоизлияниями и некрозом. Клетки крови в пространстве Диссе могут свидетельствовать о наличии кровотока вне синусоидов, в обход венозной обструкции. Перипортальные зоны не изменены. Такую картину можно видеть при нарушении венозного оттока от печени независимо от этиологии, например у больных с сердечной недостаточностью или с констриктивным перикардитом.

В поздних стадиях развиваются фиброз зоны 3 и морфологические черты сердечного цирроза печени.

Клинические проявления

Клинические проявления зависят от быстроты развития обструкции и распространённости процесса в печёночных венах. Возможна различная выраженность синдрома - от злокачественного течения, при котором заболевание проявляется энцефалопатией и ведёт к гибели больного в течение 2-3 нед, до хронического, медленно прогрессирующего процесса в паренхиме печени, сходного с другими формами цирроза.

В большинстве случаев острого течения синдрома отмечается тяжёлое общее состояние больного и, как правило, наличие у него сопутствующего заболевания, например рака почки или печени, мигрирующего тромбофлебита или эритремии. Первыми проявлениями синдрома служат боли в животе, рвота, увеличение печени, асцит и умеренно выраженная желтуха. В терминальной стадии может возникать водянистый понос вследствие тромбоза брыжеечных вен. У больных с тотальной окклюзией печёночных вен развивается делирий, переходящий в кому, и в течение нескольких дней наступает смерть.

Хроническое течение встречается чаще. У больных отмечаются боли в области печени, которая увеличена, болезненна. В течение 1-6 мес развивается асцит. При отсутствии обширного некроза зоны 3 печёночной дольки желтухи не наблюдается или она слабо выражена. При надавливании на печень яремные вены могут не набухать (отрицательный гепатоюгулярный рефлюкс). По мере развития портальной гипертензии начинает пальпироваться селезёнка. При пальпации в эпигастральной области можно обнаружить увеличенную хвостатую долю печени, которую иногда принимают за опухоль.

Возможно бессимптомное течение, при котором у больных печень не увеличена, отсутствуют асцит и боли в животе. Нарушение венозного оттока от печени обнаруживают случайно, с помощью методов визуализации или при обследовании больных с изменёнными лабораторными показателями функции печени. Отсутствие симптомов может объясняться проходимостью одной из крупных печёночных вен или наличием хорошо развитой системы венозных коллатералей.

При обструкции нижней полой вены появляются выраженные отёки ног, расширение вен передней и боковых поверхностей живота и спины, а также альбуминурия.

В течение нескольких месяцев развиваются асцит и истощение больного.

Биохимическое исследование. Уровень билирубина в сыворотке, как правило, не превышает 34 мкмоль/л (2 мг%). Возрастает активность ЩФ сыворотки, снижается уровень альбумина. Повышается активность печёночных трансаминаз, значительный её рост характерен для сопутствующей обструкции воротной вены. Выраженное увеличение протромбинового времени особенно часто встречается при остром течении синдрома. Гипопротеинемия может быть следствием экссудативной энтеропатии.

Теоретически асцитическая жидкость должна содержать большое количество белка. В действительности так бывает не всегда.

Необходима пункционная биопсия печени. Зона 3 имеет пятнистый вид и отличается от бледной портальной зоны. При гистологическом исследовании обнаруживается картина застоя в зоне 3. Следует обратить внимание на признаки алкогольного гепатита или флебита печёночных вен.

Проведение печёночной венографии не всегда возможно, однако она позволяет увидеть узкие, непроходимые печёночные вены. Рядом с ними определяются вены с извилистым, «кружевным» рисунком, похожим на паутину, возможно представляющие собой аномальные венозные коллатерали. Продвижение катетера по печёночной вене на обычное расстояние невозможно, точка его заклинивания отстоит от диафрагмы на 2-12 см.

Для определения проходимости нижней полой вены прибегают к нижней кавографии. При этом катетер проводят сверху, через правое предсердие, или снизу, через бедренную вену, иногда используют сочетание обоих путей. Можно выявить боковое сужение печёночного сегмента нижней полой вены вследствие сдавления увеличенной хвостатой долей. Измеряют давление на всем протяжении нижней полой вены, чтобы подтвердить её проходимость и установить выраженность обструкции, обусловленной мембранами в её просвете или увеличением хвостатой доли.

Селективная целиакография. Печёночная артерия имеет небольшие размеры, калибр её ветвей уменьшен, они удлинены и смещены, создаётся впечатление о наличии множественных объёмных образований. Сходная картина отмечается при метастазах. Опорожнение портальных сосудов в венозной фазе замедлено.

УЗИ представляет собой оптимальный метод неотложной диагностики. Он позволяет выявить изменения печёночных вен, гипертрофию хвостатой доли, повышенную эхогенность и сдавление нижней полой вены. Ткань печени гипоэхогенна в раннем периоде острого тромбоза и гиперэхогенна при наличии фиброза в отдаленном периоде. Метод используют для диагностики асцита.

С помощью импульсного допплеровского УЗИ выявляют изменение направления кровотока по печёночным венам и печёночному сегменту нижней полой вены. Кровоток в нижней полой и печёночных венах может отсутствовать, становиться обратным, быть турбулентным или непрерывным. Цветное допплеровское картирование позволяет обнаружить нарушения тока крови по печёночным, воротной и нижней полой венам; его результаты соответствуют данным венографии.

В дифференциальной диагностике синдрома Бадда-Киари с циррозом печени важную роль играет обнаружение внутрипеченочных коллатеральных сосудов. Метод также имеет значение при неудовлетворительной визуализации печёночных вен с помощью УЗИ.

На компьютерных томограммах печень увеличена, диффузно пониженной плотности, после введения контрастного вещества отмечается пятнистый характер его распределения. Неоднородность контрастирования печёночной паренхимы связана с очаговыми различиями в портальном кровотоке. После введения контрастного вещества в участках с полной обструкцией печёночной вены сохраняется низкая плотность ткани, вероятно, из-за инверсии портального кровотока. При этом возможно контрастирование субкапсулярных областей.

На компьютерных томограммах без контрастирования плотность хвостатой доли повышена по сравнению с окружающей паренхимой с низким кровоснабжением.

Дефект наполнения в просвете сосуда, сохраняющийся после контрастирования, может указывать на тромбы в нижней полой или печёночных венах.

Сходство компьютерных томограмм при синдроме Бадда-Киари и метастазах печени служит источником диагностических ошибок.

МРТ позволяет обнаружить нарушение венозного оттока в нижнюю полую вену, коллатеральные вены печени и сдавление нижней полой вены увеличенной хвостатой долей. Интенсивность сигнала от паренхимы печени изменяется.

Диагноз

О синдроме Бадда-Киари следует думать прежде всего при появлении асцита в сочетании с увеличением печени и её болезненностью у больного со склонностью к тромбозу, страдающего раком печени или прилежащих к ней органов, а также у женщин, принимающих пероральные контрацептивы. Установление диагноза и определение прогноза, выбор правильной тактики лечения возможны только в случае правильно установленного уровня обструкции сосуда. С этой целью используют рентгенологический и другие методы визуализации.

Необходимо исключить сердечную недостаточность и констриктивный перикардит. Наличие напряжённого асцита само по себе может вызвать повышение давления в яремных венах и смещение верхушки сердца. Миксома предсердий также служит источником диагностических ошибок.

Для исключения цирроза печени прибегают к её биопсии. Содержание белка в асцитической жидкости при циррозе ниже, чем при синдроме Бадда-Киари.

Редкой причиной асцита является тромбоз воротной вены; при этом отсутствуют желтуха и выраженное увеличение печени.

У больных с тромбозом нижней полой вены определяется расширение вен брюшной стенки без признаков асцита. При окклюзии почечной вены обнаруживают выраженную альбуминурию. Тем не менее возможно сочетание тромбоза нижней полой и печёночных вен.

Дифференциальный диагноз с метастазами в печень проводят на основании клинической картины и данных биопсии печени.

Прогноз

Острая форма синдрома обычно приводит к печёночной коме и смерти больного. Возможно распространение тромбоза на воротную и брыжеечные вены с развитием инфаркта кишечника. Продолжительность жизни больных с длительно текущим ограниченным процессом при проведении симптоматической терапии достигает нескольких лет.

Прогноз определяется этиологией синдрома, распространённостью окклюзии и возможностью её устранения. Множественный тромбоз сосудов разного калибра обычно обнаруживают у больных с тромбофилией, например вследствие эритремии. При этом могут поражаться нижняя полая и воротная вены.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода обычно приводит к смерти больного.

Продолжительность жизни больных с хроническим течением синдрома составляет месяцы и даже годы (до 22 лет).

Эффект медикаментозной терапии непродолжительный.

Лечение

В раннем периоде роль фибринолитической терапии не установлена. В отдалённые сроки у больных со склонностью к тромбозу можно применять антикоагулянты.

У больных с эритремией или тромбоцитозом для снижения концентрации гемоглобина и количества тромбоцитов используют кровопускания или цитостатические препараты.

Лечение асцита включает диету с ограничением натрия, диуретики и парацентез. В тяжёлых случаях необходимость неуклонного повышения доз сильных диуретиков в конечном счёте приводит к гибели больного от истощения или почечной недостаточности. При наблюдении за 19 такими больными, несмотря на лечение диуретиками и диетой, в течение 3,5 лет погибли 17 больных. Однако при более лёгком течении эффект терапии может развиваться постепенно и со временем интенсивность лечения уменьшается. У некоторых больных проводят перитонеовенозное шунтирование по Ле Вину, хотя шунт часто закрывается.

Определение сроков хирургического лечения представляет немалые трудности. С одной стороны, возможно дальнейшее развитие системы коллатеральных сосудов, а с другой - отдалённые результаты терапии настолько неудовлетворительны, что с течением времени шансы больного на благополучный исход операции снижаются.

Искусственные портокавальные анастомозы

Портокавальные анастомозы формируют у больных с клинически выраженным синдромом Бадда-Киари и нормальной проходимостью воротной вены. Их накладывают с целью снижения давления в сосудах печени. При этом изменяется направление кровотока по воротной вене, которая становится путём оттока крови от печени.

Наложение анастомозов оправдано только у больных с сохранённой синтетической функцией печени. В целом ею результаты неудовлетворительны, ччо объясняется тромбозом шунтов, особенно у больных с нарушениями в системе крови. По статистическим данным, у больных с нормальной проходимостью анастомозов 5-летняя выживаемость составляет 87%, при тромбозе шунта она снижается до 39%. Вероятность тромбоза возрастает при длительно текущем процессе.

При портокавальных анастомозах отмечается постепенное ухудшение функции печени, в связи с чем становится необходимой трансплантация печени.

Вследствие увеличения хвостатой доли печени давление в подпечёночном отделе нижней полой вены начинает расти и может превысить давление в воротной вене. Давление в нижней полой вене более 20 мм рт.ст, является препятствием для операции наложения анастомоза. Массивная хвостатая доля печени создаёт анатомическую преграду, затрудняя доступ к воротной вене. Чрескожная установка металлического расправляющегося стента в нижнюю полую вену и уменьшение таким образом её сдавления хвостатой долей печени в предоперационном периоде способствуют более длительному сохранению проходимости наложенного анастомоза.

При одновременной окклюзии нижней полой и воротной вен функционирование шунтов невозможно; при этом трансплантация печени возможна только у больных с проходимой брыжеечной веной.

Наложение портокавального анастомоза бок в бок - эффективный и надёжный, хотя технически сложный метод.

Наложение мезентерикокавального шунта. Некоторым хирургам удаётся достигнуть хороших результатов. Такой шунт не препятствует трансплантации печени в дальнейшем.

Мезентерикоатриальный анастомоз накладывают у больных с обструкцией нижней полой вены. Анастомоз между верхней брыжеечной веной и правым предсердием накладывают с помощью сосудистого трансплантата.

Чреспредсердная мембранотомия. Возможно хирургическое устранение соединительнотканных перегородок в просвете нижней полой вены путём их рассечения или разрыва пальцем.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование с помощью стентов (ТВПШ) применяют при остром тромбозе печёночных вен и у больных, у которых возможно введение катетера в печёночную вену. У больных с синдромом Бадда-Киари в отдалённом периоде существует высокая вероятность тромбоза шунта.

Чрескожная баллонная ангиопластика

Чрескожную баллонную ангиопластику применяют у больных с соединительнотканными мембранами в просвете нижней полой вены, а также при обструкции печёночных вен после трансплантации печени. Балонная ангиопластика играет особенно важную роль у больных с изменённым надпечёночным отделом нижней полой вены. Как правило, проводят многократные дилатации, после которых возможна установка металлических стентов. Обычно стентирование выполняют при неудачной ангиопластике.

Баллонная ангиопластика имеет большое значение при обструкции нижней полой вены.

Трансплантация печени

Трансплантация печени показана больным в терминальной стадии заболевания печени при неэффективности лекарственного лечения и ангиопластики. В связи со склонностью таких больных к тромбозу синдром Бадда-Киари часто рецидивирует. Необходимо назначение антикоагулянтов в ранние сроки после операции. Исходы операции такие же, как при наложении портокавальных анастомозов при других заболеваниях. К концу первого года после операции в живых остаются 86% больных, через 3 года - 76%. Выбор метода хирургического лечения следует проводить в соответствии с ведущим в картине болезни симптомом. У больных с преобладанием признаков портальной гипертензии показаны вмешательства по снижению давления в венозной системе печени. При преобладании печёночно-клеточной недостаточности показана трансплантация печени.