Трансплантация костного мозга

У большинства больных в пределах 12 мес после трансплантации костного мозга (ТКМ) развиваются печёночные нарушения. Изменения варьируют от изолированного нарушения функциональных печёночных проб до нарушения коагуляции, развития асцита и печёночно-почечной недостаточности. Эти изменения могут быть вызваны многими причинами и их сочетанием. Наличие предшествующего заболевания печени повышает риск их развития.

В первые 15 нед наиболее частыми причинами печёночных нарушений являются острая болезнь «трансплантат против хозяина» (БТПХ), внутри-печёночная веноокклюзионная болезнь, реакции на лекарственные препараты и инфекции.

Системные проявления острой БТПХ (сыпь и понос) сопровождаются желтухой и повышением активности печёночных ферментов. Это осложнение развивается обычно через 3-8 нед после ТКМ. Печёночные нарушения могут сохраняться длительное время и приводить к развитию холестатической хронической БТПХ с поражением внутрипеченочных жёлчных протоков. Хроническая БТПХ может возникать также de novo.

Появление желтухи, болезненно увеличенной печени, увеличение массы тела и асцит в первые недели после ТКМ свидетельствуют в пользу диагноза веноокклюзионной болезни. Её развитие является следствием проведения за 5-10 дней до инфузии костного мозга лечения цитостатиками в высоких дозах. По данным разных авторов, частота этого осложнения колеблется примерно от 5 до 60% и более. Это, вероятно, отражает различие между группами больных, режимами предоперационной подготовки и диагностическими критериями. У лиц с тяжёлым поражением летальность высокая и составляет около 50%. Единое мнение о необходимости гистологического подтверждения венозной окклюзии отсутствует. Обычная чрескожная биопсия печени часто противопоказана из-за тромбоцитопении, гипокоагуляции и асцита. Опасность развития осложнений существенно снижается при проведении чрезвенозной биопсии печени, однако и при ней возможны геморрагические осложнения. При чрезвенозной биопсии можно измерять также давление заклинивания в печёночной вене. Для лечения больных веноокклюзионной болезнью печени (например, для проведения тромболитической терапии) может понадобиться биопсия для подтверждения диагноза, поставленного на основании клинической картины. Четыре гистологических признака коррелируют с тяжестью клинических проявлений заболевания: окклюзия печёночных венул, эксцентрическое сужение просвета (флебосклероз), некроз гепатоцитов и синусоидальный фиброз. Эти признаки свидетельствуют о том, что обширное повреждение структур зоны 3 обусловлено цитостатической терапией.

Оппортунистические грибковые и бактериальные инфекции развиваются на фоне нейтропении и могут вызывать нарушения функции печени; вирусные инфекции возникают позднее.

Для установления причины поражения печени следует учитывать:

• временную связь между возникновением заболевания и приёмом лекарств, введением химиопрепаратов, лучевой терапией и инфузией костного мозга;
• дозу цитостатиков в процессе подготовки к ТКМ;
• источник донорского костного мозга;
• результаты вирусологического исследования сыворотки больного до начала лечения;
• степень иммуносупрессии;
• признаки системного заболевания Важную роль играют результаты вирусологического и бактериологического исследования. Часто причиной поражения печени служат одновременно несколько факторов. Исследования показали эффективность чрезвенозной биопсии печени в выборе лечения более чем у 80% больных.

Клиническая ценность изотопной сцинтиграфии и ультразвукового исследования (УЗИ) печени и жёлчных путей, проводимых в посттрансплантационном периоде, сомнительна. Допплеровское УЗИ при веноокклюзионной болезни печени не имеет диагностического значения.