Лечение

Панкреатодуоденальная резекция

Решение о выполнении панкреатодуоденальной резекции принимают исходя из результатов клинического обследования больного и визуализационных методов исследования, позволяющих установить стадию рака. Операцию усложняет ограниченный доступ к поджелудочной железе, которая расположена на задней стенке брюшной полости вблизи oт жизненно важных органов. Лишь небольшая часть больных оказываются операбельными.

Классическим вариантом панкреатодуоденальной резекции является операция Уиппла, которую производят одномоментно, удаляя решонарные лимфатические узлы, всю двенадцатиперстную кишку и дистальную треть желудка. В 1978 г. эту операцию модифицировали, чтобы сохранить функцию привратника и антрального отдела желудка (пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция). Благодаря этому уменьшаются клинические проявления постгастрорезекционного синдрома и частота образования язв, а также улучшается пишеварение. Выживаемосгь не отличается oт таковой после классической операции. Для восстановления пассажа жёлчи общий жёлчный проток анастомозируют с тощей кишкой. Проток оставшейся части поджелудочной железы также анастомозируют с тощей кишкой. Проходимость кишечника восстанавливают путём дуоденоеюностомии.

Обязательно следует проводить исследование замороженных срезов краёв резецированных органов.

Прогноз определяется размерами опухоли, гистологически выявляемой инвазией кровеносных сосудов и состоянием лимфатических узлов. Наиболее важна гистологическая картина при исследовании лимфатических узлов. Если в них нет метастазов, пятилетняя выживаемость составляет 40-50%, а в случае их выявления - 8%. Прогноз зависит также от гистологических признаков инвазии сосудов (в случае их выявления продолжительность жизни в среднем составляет 11 мес, при их отсутствии - 39 мес).

Методом выбора при раке ампулы также является панкреатодуоденальная резекция. В ряде случаев у таких больных производят локальное иссечение опухоли (ампулэктомию). У неоперабельных больных иногда удаётся добиться ремиссии или уменьшения размеров рака ампулы эндоскопической фотохимиотерапией. Этот метод заключается в эндоскопическом облучении опухоли, сенсибилизированной внутривенным введением гематопорфирина, красным светом (длина волны 630 нм).

Паллиативные вмешательства

К паллиативным вмешательствам относятся наложение обходных анастомозов и эндоскопическое или чрескожное чреспечёночное эндопротезирование (стентирование).

При появлении на фоне желтухи рвоты вследствие обструкции двенадцатиперстной кишки выполняют холедохоеюностомию и гастроэнтеростомию. При изолированной обструкции жёлчного протока некоторые авторы рекомендуют во время наложения билиодигестивного анастомоза профилактически наложить также гастроэнтероанастомоз. Однако большинство хирургов решают этот вопрос исходя из размеров опухоли и проходимости двенадцатиперстной кишки во время интраоперационной ревизии.

Выбор между хирургическим и нехирургическим методом лечения зависит от состояния больного и опыта хирурга.

Эндоскопическое стентирование оказывается успешным в 95% случаев (в 60% с первой попытки); при этом летальность в течение 30 дней после вмешательства оказывается ниже, чем при наложении билиодигестивного анастомоза. Если эндоскопическая процедура оказывается безуспешной, можно выполнить чрескожное или комбинированное чрескожное и эндоскопическое стентирование.

Результаты чрескожного стентирования, летальность, частота осложнений аналогичны результатам паллиативных операций; при этом средняя продолжительность жизни больных после этих вмешательств составляет соответственно 19 и 15 нед. К осложнениям стентирования относятся кровотечение и жёлчеистечение. Эндоскопическое эндопротезирование реже сопровождается осложнениями и смертью больных, чем чрескожное.

У 20-30% больных в течение 3 мес после установки пластмассовые стенты приходится заменять вследствие обструкции их сгустками жёлчи. Расправляющиеся стенты из металлической сетки вводят как эндоскопически, так и чрескожно. Эти стенты остаются проходимыми дольше, чем пластмассовые (в среднем 273 и 126 дней соответственно). Но, учитывая высокую стоимость таких стентов, их устанавливают в основном у тех больных с нерезектабельным периампулярным раком, у которых во время замены пластмассового стента в связи с закупоркой констатируют медленный рост опухоли и предполагают относительно большую продолжительность жизни.

Стентирование жёлчных протоков без вскрытия брюшной полости особенно показано пожилым больным из групп высокого риска, у которых выявлены крупная нерезектабельная опухоль поджелудочной железы или обширные метастазы. У более молодых больных с нерезектабельной опухолью, у которых предполагается большая продолжительность жизни, можно прибегнуть к наложению билиодигестивного анастомоза.

Согласно современным подходам к лечению рака головки поджелудочной железы, больной не должен умереть с неустранённой желтухой или страдая от невыносимого зуда.

Вспомогательные методы лечения

Результаты предоперационной химио- и рентгенотерапии неутешительны. В некоторых случаях улучшения удаётся добиться, применяя после радикальной резекции комбинированную рентгено- и химиотерапию. При нерезектабельных опухолях никакие схемы лучевой или химиотерапии не дали положительных результатов.

Блокада чревного сплетения (чрескожная под рентгенологическим контролем или интраоперационная) позволяет на несколько месяцев уменьшить боли, однако более чем в половине случаев они появляются вновь.