Доброкачественная ворсинчатая аденома фатеровой ампулы

Эта опухоль вызывает жёлчную колику и обструктивную желтуху. ЭРХПГ позволяет выявить опухоль ампулы и выполнить биопсию.

При исследовании полученной ткани выявляют дисплазию, карциноэмбриональный антиген и онкомаркёр СА19/9. Эти изменения следует трактовать как предрак. При ворсинчатой аденоме ампулы производят панкреатодуоденальную резекцию. Если радикальная операция невозможна, прибегают к паллиативной мере - установке стента. В настоящее время изучается эффективность эндоскопической фотохимиотерапии.

Кистозные опухоли поджелудочной железы

Кистозные опухоли поджелудочной железы могут быть доброкачественными или злокачественными. К ним относят цистаденокарциному, простую (серозную или слизистую) и папиллярную цистаденому. Их можно принять за псевдокисты. В 40% случаев они протекают бессимптомно. Программа обследования должна включать КТ, ангиографию и ЭРХПГ. Диагностике может помочь исследование содержимого кисты (цитологическое и иммуногистохимическое для выявления онкомаркёров). Опухоль бывает злокачественной в 44% случаев. Методом выбора является панкреатодуоденальная резекция. Результаты исследования свежезамороженных срезов и даже результаты обычного гистологического исследования могут быть ошибочными. Все слизистые кистозные новообразования следует считать потенциально злокачественными.

Эндокринные опухоли поджелудочной железы

К эндокринным опухолям поджелудочной железы относят инсулиному, карциноидную опухоль, гастриному, ВИПому, ППому и соматостатиному. Для клинической картины этих опухолей характерны признаки объёмного образования в эпигастральной области, боль, желтуха, а также системные проявления действия выделяемого ими гормона. Частота малигнизации зависит от типа опухоли. Лечение заключается в иссечении опухоли или резекции поджелудочной железы, а также в назначении лекарственных средств для нейтрализации эффектов выделяемых опухолью гормонов. Пятилетняя выживаемость в целом составляет 40-60%.

Хронический панкреатит

Панкреатит, обычно алкогольной этиологии, может вызывать сужение внутри панкреатической части общего жёлчного протока. При обострениях панкреатит может возникать преходящий холестаз, который обусловлен преимущественно отёком поджелудочной железы. Более длительно сохраняющийся холестаз наблюдается при сдавлении общею желчною протока фиброзно-изменённой тканью поджелудочной железы на фоне прогрессирующего панкреатита. Обструкция общего желчного протока и стойкий холестаз могут наблюдаться также при сдавлении его псевдокистой пли абсцессом головки поджелудочной железы.

Стеноз общего жёлчного протока развивается примерно у 8% больных с хроническим алкогольным панкреатитом: если чаще проводить холангиографию. лот показатель, по-видимому, окажется ещё выше. Заподозрить стеноз общего жёлчного протока можно при более чем двукратном повышении активности ЩФ на протяжении более 1 мес. При ЭГХПГ выявляют сужение дистального отела общею жёлчного протока, ровные контуры его, что иногда напоминает «крысиный хвост». Проток поджелудочной железы может быть извитым, расширенным и иметь неровные контуры. Возможно обызвествление поджелудочной железы.

При биопсии печени выявляют портальный фиброз. признаки билиарной обструкции, иногда билиарный цирроз. Признаки алкогольного поражения печени встречаются редко.

Хронический панкреатит может осложняться тромбозом селезёночной вены.

Лечение

При панкреатите большое значение имеет ранняя диагностика стриктуры жёлчных путей, поскольку отсутствие желтухи не исключает возможности развития билиарного цирроза и острого холангита.

Больной должен полностью отказаться от употребления алкоголя.

Значение хирургического лечения окончательно не установлено. Данные клинического и лабораторного обследования, а также результаты визуализационных методов исследования не всегда позволяют отличить больных со стенозом общего жёлчного протока от больных, страдающих алкогольной болезнью печени или имеющих нормальную гистологическую картину при биопсии печени. Биопсия печени позволяет оценить необходимость хирургической декомпрессии жёлчного протока. Обструкцию жёлчного протока, обусловленную хроническим панкреатитом, можно успешно устранить с помощью пластиковых или металлических сетчатых стентов, но для оценки этого метода лечения требуется изучение отдалённых результатов. Острый холангит, билиарный цирроз и стойкая желтуха - абсолютные показания к хирургическому вмешательству. Обычно выполняют холедохоэнтеростомию.

Обструкция общего жёлчного протока увеличенными лимфатическими узлами

Сдавление общего жёлчного протока лимфатическими узлами наблюдается чрезвычайно редко. Увеличенные лимфатические узлы билиопанкреатодуоденальной зоны почти всегда поражены метастазами; источник этих метастазов часто находится в желудочно-кишечном тракте, в лёгких или в молочной железе или им оказывается гепатокарцинома.

Метастазы в лимфатические узлы ворот печени вызывают выраженную желтуху; при этом чаще отмечается инвазия общего жёлчного протока, чем просто сдавление. Метастазы в паренхиму печени также могут поражать жёлчные протоки, вызывая их обструкцию.

Лимфатические узлы по ходу общего жёлчного протока могут увеличиваться не только при злокачественных новообразованиях, но при этом обычно не происходит сдавление протока. Желтуха при саркоидозе и инфекциях, например при туберкулёзе, инфекционном мононуклеозе, обусловлена не обструкцией, а непосредственным поражением печени или гемолизом.

Увеличение лимфатических узлов при ретикулёзах очень редко вызывает обструкцию общего жёлчного протока, а наблюдаемая в этом случае желтуха обусловлена поражением паренхимы печени, усилением гемолиза или имеет неясную холестатическую природу.

Другие причины сдавления общего жёлчного протока

Язвы двенадцатиперстной кишки

Язвы двенадцатиперстной кишки вызывают механическую желтуху чрезвычайно редко. Пенетрация язвы в общий жёлчный проток или спаечный процесс вокруг двенадцатиперстной кишки, обусловленный язвой, иногда могут приводить к обструкции общего жёлчного протока. Кроме того, обструкция общего жёлчного протока может развиться после рубцевания язвы или её склерозирования при эндоскопической остановке кровотечения.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки вблизи от фатеровой ампулы обнаруживаются часто, но редко вызывают обструкцию общего жёлчного протока, которая обычно бывает частичной и вызывает преходящую желтуху.