Ксантогранулёматозный холецистит

Ксантогранулёматозный холецистит представляет собой редкое воспалительное заболевание жёлчного пузыря, которое характеризуется фокальным или диффузным деструктивно-воспалительным процессом с участием нагруженных липидами макрофагов. Макроскопически находят жёлтые образования в стенках жёлчного пузыря. Стенки жёлчного пузыря всегда утолщены, в просвете обычно присутствуют холестериновые или смешанные камни.

Патогенез заболевания неясен, вероятнее всего, воспаление является реакцией на экстравазацию жёлчи при разрыве синусов Рокитанского-Ашоффа или развивается по другому механизму.

Часто заболевание начинается с приступа острого холецистита, после чего симптомы сохраняются до 5 лет. Образования жёлтого цвета прорастают в соседние органы, иногда с формированием наружных или холецистодуоденальных свищей. Для исключения рака жёлчного пузыря во время операции обычно прибегают к морфологическому исследованию замороженных срезов его ткани.

Аденомиоматоз жёлчного пузыря

В процесс может вовлекаться весь жёлчный пузырь или его часть. Отмечаются пролиферация эпителия, мышечная гипертрофия и образование дивертикулов стенки (синусы Рокитанского-Ашоффа), которые определяются при пероральной холецистографии после приёма жирной пищи в виде внепузырных затёков контрастного вещества. Аденомиоматоз жёлчного пузыря (cholecystitis glandularis proliferous) может вызывать симптомы хронического холецистита, которые исчезают после холецистэктомии.

«Фарфоровый» жёлчный пузырь

Это редкое заболевание, обнаруживаемое в 0,4-0,8% случаев холецистэктомии, связано с выраженной кальцификацией стенок жёлчного пузыря. Кальцификация видна на обзорных рентгенограммах брюшной полости и компьютерных томограммах, УЗИ позволяет оценить её распространённость. Состояние больных часто (в 12-61% случаев) осложняется раком жёлчного пузыря.

Постхолецистэктомический синдром

В трети случаев холецистэктомия не даёт ожидаемых результатов. Это можно объяснить ошибочной диагностикой, так как при наличии холелитиаза холецистэктомия полностью или частично эффективна у 95% больных. Отсутствие камней заставляет усомниться в первоначальном диагнозе и искать другие причины сходной симптоматики, например психосоматические расстройства или другие нарушения, включая боли, не связанные с висцеральной патологией. Вмешательство по поводу неспецифических симптомов, таких как метеоризм и диспепсия, дает неудовлетворительные результаты. Если на операции были найдены камни, а после операции отмечался светлый промежуток, ухудшение, скорее всего, связано с поражением жёлчных протоков. Другой возможной причиной является патология ободочной кишки и поджелудочной железы.

Постхолецистэктомический синдром может быть связан с осложнениями самой операции, а именно с травматической стриктурой жёлчных протоков или неудалёнными камнями. Часто хирурги оставляют длинную (более 1 см) культю пузырного протока. Однако это редко является единственной причиной симптомов при отсутствии холелитиаза. Если последний исключен, то удаление культи пузырного протока или жёлчного пузыря приводит к исчезновению симптомов.

Описаны ампутационные невриномы, удаление которых не улучшает состояния больных, и, по-видимому, симптомы нельзя объяснять их наличием.

Хронический панкреатит часто сопутствует холедохолитиазу и может персистировать после холецистэктомии.

Эндоскопическая холангиография особенно ценна для установления причины постхолецистэктомического синдрома. Она позволяет обнаружить или исключить неудалённые конкременты, стриктуру, стеноз ампулы и длинную культю пузырного протока.

Дисфункция сфинктера Одди

Несмотря на разногласия, существовавшие ранее, дисфункция сфинктера Одди у некоторых больных, по-видимому, может быть причиной постхолецистэктомического синдрома. Существуют две её формы.

Папиллярным стенозом называют сужение части или всего сфинктера Одди, которое обусловлено фиброзом, может развиваться после повреждения камнем, инструментами, вследствие инфекции жёлчных путей или панкреатита и проявляется болевыми приступами с изменениями функциональных печёночных проб. При ЭРХПГ общий жёлчный проток расширен, опорожняется медленно. Манометрия показывает увеличение базального тонуса сфинктера, который не изменяется после введения спазмолитиков.

Дискинезию сфинктера Одди диагностировать труднее. Манометрия жёлчных протоков указывает на спазм, учащённое фазовое сокращение (тахиоддию) сфинктера, парадоксальную сократительную реакцию на введение ХЦК и патологическое распространение фазовых волн.

При дискинезии сфинктера Одди выделяют ряд клинических критериев, позволяющих выбрать тактику лечения. Папиллосфинктеротомия эффективна у 90% больных 1-й группы. У больных 2-й группы была необходима предварительная манометрия. Эффективность папиллосфинктеротомии больше при повышенном базальном тонусе сфинктера, чем при нормальном давлении (91 и 42% соответственно). В 3-й группе папиллосфинктеротомия улучшила состояние лишь половины больных с выявленными при манометрии изменениями. Нитраты, нитроглицерин и антагонисты кальция расслабляют сфинктер Одди и заслуживают дальнейшего изучения, хотя системное сосудорасширяющее действие ограничивает их применение.