Бескаменный холецистит

Острый бескаменный холецистит

Острый бескаменный холецистит составляет около 5-10% всех случаев острого холецистита у взрослых и 30% у детей. Наиболее распространёнными предрасполагающими факторами являются критические состояния, например внебилиарная операция большого объёма, множественные травмы, обширные ожоги, недавние роды, тяжёлый сепсис, искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) и парентеральное питание. Тяжёлая форма заболевания, связанная с серьёзными ранениями и бактериемией, наблюдалась во время войны во Вьетнаме.

Патогенез заболевания неясен и, возможно, включает много звеньев, однако установлено значение таких факторов, как застой жёлчи на фоне пареза жёлчного пузыря, повышение её вязкости и литогенности, ишемия жёлчного пузыря. Опорожнение жёлчного пузыря может нарушаться из-за спазма сфинктера Одди после введения опиатов. При шоке отмечается снижение кровотока в пузырной артерии.

Клинические признаки острого бескаменного холецистита не должны отличаться от таковых при остром калькулезном холецистите (лихорадка, лейкоцитоз и боль в правом верхнем квадранте живота), но у тяжёлого больного, которому проводят ИВЛ и назначают наркотические анальгетики, диагноз часто представляет трудности.

В крови может наблюдаться повышение уровня билирубина и активности ЩФ, указывающее на холестаз. Холесцинтиграфия имеет меньшую чувствительность (40%), чем при остром калькулезном холецистите, и сопровождается большим количеством ложноположительных результатов. В установлении диагноза помогают УЗИ и КТ, позволяющие визуализировать утолщение стенки жёлчного пузыря (более 4 мм), околопузырную жидкость или субсерозный отёк без асцита, внутристеночный газ и отслойку слизистой оболочки. Из-за трудностей, связанных с диагностикой острого бескаменного холецистита, необходима повышенная настороженность, особенно у больных с высоким риском развития заболевания. Острый бескаменный холецистит чаще встречается у мужчин, сопровождается в 2 раза большей летальностью, чем калькулезный, часто осложняется гангреной и перфорацией жёлчного пузыря.

Показана экстренная холецистэктомия, при критическом состоянии больного спасительной может оказаться чрескожная холецистостомия под контролем УЗИ.

Хронический бескаменный холецистит

Заболевание трудно диагностировать, поскольку клиническая картина напоминает симптомы других болезненных состояний, особенно синдрома раздражённой толстой кишки и функциональной диспепсии. Несмотря на отсутствие патологических признаков при УЗИ и пероральной холецистографии, в жёлчном пузыре развивается хроническое воспаление при отсутствии жёлчных камней, чем и объясняется эффективность холецистэктомии.

Показательна холесцинтиграфия с измерением фракции выброса жёлчного пузыря через 15 мин после инфузии ХЦК. В норме она составляет 70%. Холецистэктомия была эффективна у 10 из 11 больных с фракцией выброса жёлчного пузыря ниже 40%. Состояние 10 неоперированных больных не изменилось. При исследовании удалённых жёлчных пузырей были выявлены признаки хронического холецистита, гипертрофия мышечного слоя и сужение пузырного протока. В отдельных случаях инфузия ХЦК провоцирует боли, и этот синдром может быть использован при отборе больных для холецистэктомии.

Тифозный холецистит

Тифозные бациллы фильтруются печенью из кровотока и выделяются в жёлчь. Лишь у 0,2% больных брюшным тифом это приводит к инфицированию жёлчных путей.

Острый тифозный холецистит встречается всё реже. Картина острого холецистита развивается в конце 2-й недели заболевания или даже в периоде реконвалесценции. Иногда наблюдается перфорация жёлчного пузыря.

Хронический тифозный холецистит и носительство тифозной бациллы. Носитель выделяет с калом микроорганизмы из очага инфекции в жёлчных путях. Заболевание протекает бессимптомно.

Носители резистентны к антибиотикотерапии, однако носительство излечивается холецистэктомией (если нет очагов инфекции в жёлчных протоках). Хронический тифозный холецистит редко приводит к образованию камней.

Описано носительство в жёлчных путях других видов сальмонелл, поддающееся антибиотикотерапии (ампициллин) и хирургическому лечению (холецистэктомия).

Острый холецистит при СПИДе

За 4 года наблюдения за 904 больными СПИДом в 4% случаев потребовалась абдоминальная операция, в 33% случаев - холецистэктомия по поводу острого бескаменного холецистита. Последний связывают с застоем жёлчи и повышением её литогенности при критических состояниях, с оппортунистическими микроорганизмами, в том числе с цитомегаловирусом (CMV) и криптоспоридиями, сосудистой недостаточностью на фоне отёка и инфекции.

Симптомы включают лихорадку, боль в верхнем правом квадранте живота и болезненность при пальпации. Количество лейкоцитов в пределах нормы, но часто отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При УЗИ выявляются признаки острого бескаменного холецистита. Пузырный проток обычно проходим, но при холецистографии жёлчный пузырь может не контрастироваться.

Показана холецистэктомия. Послеоперационная летальность составляет 30% и связана с септическими осложнениями.

Другие инфекции

Актиномикоз жёлчного пузыря встречается крайне редко, лямблиоз жёлчных путей вызывает их дисфункцию, стафилококк и холерный вибрион (vibrio cholerae) могут вызывать бескаменный холецистит.

Другие факторы

Химический холецистит возникает после длительных инфузий цитотоксичных препаратов, например флоксуридина, в печёночную артерию.

Причиной холецистита может быть поражение пузырной артерии, в частности при узелковом полиартериите.

Описано вовлечение жёлчного пузыря при болезни Крона.

Холестероз жёлчного пузыря

При этом заболевании эфиры холестерина и другие липиды откладываются в клетках эпителия и подслизистого слоя жёлчного пузыря. Красная, пропитанная жёлчью слизистая оболочка с мелкими жёлтыми вкраплениями напоминает поверхность спелой клубники. Сначала отложения встречаются только в складках, затем распространяются по всей слизистой оболочке жёлчного пузыря. По мере накопления липидов в просвет жёлчного пузыря выдаются полипообразные выросты, иногда на ножке. Жёлчные протоки никогда не вовлекаются в патологический процесс.

Липиды откладываются в ксантомных ретикулоэндотелиальных клетках слизистой оболочки и не вызывают её воспаления. Холестероз связывают с повышением уровня холестерина в жёлчи, а не в крови.

Этиология заболевания неясна. Жёлчь при холестерозе перенасыщена холестерином, что приводит к образованию камней у половины больных. Возможно, в слизистой оболочке жёлчного пузыря просто оседает избыточный холестерин. Холестероз также объясняли дефектом макрофагов подслизистого слоя и повышением синтеза липидов в слизистой облочке.

Холестероз находят в 10% случаев всех вскрытий, чаще всего у женщин среднего возраста.

Единого мнения о клинической картине холестероза нет, тем не менее иногда он обусловливает боль в верхнем правом квадранте живота и другие проявления, сходные с синдромом раздражённой толстой кишки. Диагностика затруднена и потому, что пероральная холецистография (предпочтительно с ХЦК) выявляет дефекты наполнения в жёлчном пузыре только у трети больных, а результаты УЗИ недостоверны.

Возникновение болей при введении ХЦК указывает на возможность улучшения после холецистэктомии.