Прогноз при циррозе печени

Обычно считается, что цирроз печени необратим, но, как показывают наблюдения за больными с гемохроматозом и болезнью Вильсона, при лечении фиброз может подвергаться обратному развитию, так что концепция о необратимости цирроза печени не доказана.

Цирроз не всегда прогрессирует, лечение может остановить его дальнейшее развитие.

Разработка методов трансплантации печени повысила требования к прогнозированию течения цирроза: чтобы вовремя направлять больного на операцию, необходимо знать по возможности точный прогноз.

Прогностическая система критериев Чайлда (группы А, В и С) учитывает наличие желтухи, асцита, энцефалопатии, уровень альбумина в сыворотке и качество питания. Она позволяет составить довольно точный краткосрочный прогноз. В модифицированной прогностической системе Чайлда-Пью вместо качества питания учитывают уровень протромбина и степень выраженности перечисленных признаковв баллах. Исходя из суммарного количества баллов, больных относят к одной из групп: А, В или С, однако данные литературы неоднозначны, так как оценка признаков в баллах носит произвольный характер.

Прогностический индекс рассчитывают на основе регрессионной модели пропорционального риска Кокса. На неблагоприятный прогноз указывают увеличение протромбинового времени, значительный асцит, желудочно-кишечные кровотечения, пожилой возраст, ежедневный приём большого количества алкоголя, высокий уровень билирубина и высокая активность ЩФ, низкий уровень альбумина и плохое питание.

В крупном исследовании, проведённом в Южной Италии, частота декомпенсации у больных циррозом печени составила 10% в год. Первым проявлением декомпенсации обычно был асцит. При декомпенсации цирроза 6-летняя выживаемость больных оказалась равной 21%. Значимыми признаками повышенного риска смерти были пожилой возраст, принадлежность к мужскому полу, энцефалопатия, кровотечение, варикозное расширение вен пищевода, увеличение протромбинового времени, носительство HBsAg и, конечно, ГЦК.

После первого эпизода спонтанного бактериального перитонита выживаемость больных циррозом печени в течение года составляет 30-45%. Изучение показателей функции печени обычно не даёт дополнительной прогностической информации по сравнению с системой критериев Чайлда, хотя показано, что дыхательная проба с аминопирином имеет значение для больных с алкогольным циррозом печени, принадлежащих к прогностическим группам А и В по Чайлду.

Прогностическое значение отдельных факторов:

• Этиология цирроза. При алкогольном циррозе полное воздержание от употребления спиртных напитков обеспечивает лучший прогноз, чем при криптогенном циррозе.
• Если причиной декомпенсации послужило кровотечение, инфекция или употребление алкоголя, прогноз лучше, чем при спонтанной декомпенсации, потому что действие провоцирующего фактора можно устранить.
• Эффективность лечения. Если через 1 мес от начала лечения в стационарных условиях улучшение не наступает, прогноз неблагоприятный.
• Желтуха, особенно стойкая, - неблагоприятный прогностический признак.
• Неврологические осложнения. Значение этих осложнений зависит от характера их появления. Так, неврологические расстройства, развившиеся на фоне прогрессирующей печёночно-клеточной недостаточности, указывают на плохой прогноз, в то время как расстройства, развивающиеся медленно и связанные с портосистемным шунтированием, легко поддаются коррекции ограничением белков в пище.
• Асцит ухудшает прогноз, особенно если для его лечения требуются большие дозы диуретиков.
• Размер печени. Чем больше размер печени, тем лучше прогноз, поскольку при этом сохраняется большее количество функционирующих клеток.
• Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Наряду с оценкой функции гепатоцитов необходимо определять выраженность портальной гипертензии. Если функция гепатоцитов сохранена, больной сможет удовлетворительно перенести кровотечение; если функция нарушена, возможно развитие печёночной комы с летальным исходом.
• Биохимические показатели. При уровне альбумина в сыворотке ниже 2,5 г% прогноз неблагоприятный. Гипонатриемия ниже 120 ммоль/л, если она не связана с приёмом диуретиков, также свидетельствует о плохом прогнозе. Активность трансаминаз и уровень глобулинов в сыворотке не имеют прогностического значения.
• Стойкая гипопротромбинемия, сопровождающаяся спонтанным образованием гематом и кровоподтёков, является плохим прогностическим признаком.
• Стойкая артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст.) - плохой прогностический признак.
• Гистологические изменения печени. Биопсия позволяет оценить выраженность некроза и воспалительной инфильтрации. При жировой инфильтрации печени лечение обычно эффективно.

Выводы

Определяющее значение для прогноза имеет степень печёночно-клеточной недостаточности. Неблагоприятными прогностическими признаками являются желтуха, спонтанное образование гематом и асцит, резистентный к лечению. Если возможно проведение специфической терапии, прогноз более благоприятен.