Клинические проявления цирроза печени

Клиническое обследование при циррозе

• Профессия, возраст, пол, постоянное место жительства

Жалобы и анамнез

• Повышенная утомляемость и уменьшение массы тела
• Анорексия и диспепсия, сопровождающаяся метеоризмом
• Боли в животе
• Желтуха. Изменение цвета кала и мочи
• Отёчность голеней или асцит
• Кровотечения: носовое, желудочно-кишечное, из дёсен, а также подкожные кровоизлияния
• Снижение либидо
• Состояние здоровья в прошлом: желтуха, гепатит, а также приём лекарств, переливания крови
• Социальный фактор: злоупотребление алкоголем
• Наследственность

Осмотр

• Характер питания больного, артериальное давление, лихорадка, печёночный запах изо рта, желтуха, пигментация, пурпура, симптом «барабанных палочек», белый цвет ногтевых пластинок, сосудистые звёздочки, пальмарная эритема, гинекомастия, атрофия яичек, выпадение волос в местах вторичного оволосения тела, увеличение околоушных слюнных желез, контрактура Дюпюитрена
• Живот: асцит, расширение вен передней брюшной стенки, размеры печени, селезёнки, периферические отёки
• Неврологические признаки: ступор, тремор, изменение психического статуса

Инструментальные и лабораторные исследования

• Гематологическое: концентрация гемоглобина, количество лейкоцитов и тромбоцитов, протромбиновое время
• Биохимическое: уровень билирубина, альбумина, глобулинов и иммуноглобулинов в сыворотке, активность сывороточных трансаминаз, ЩФ При наличии асцита определяют уровень натрия, калия, бикарбонатов, хлоридов, мочевины и креатинина в сыворотке, массу тела (ежедневно), контролируют суточный диурез и экскрецию натрия
• Иммунологические показатели сыворотки: антитела к гладкой мускулатуре, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела, HBsAg, анти-HCV; α-фетопротеин
• Эндоскопия, КТ или УЗИ печени
• Пункционная биопсия печени, если позволяет состояние системы свёртывания крови
• При неврологических нарушениях выполняют электроэнцефалографию

Помимо клинических проявлений основного заболевания, при циррозе печени наблюдаются два основных синдрома: печёночно-клеточная недостаточность и портальная гипертензия. Тяжесть этих двух синдромов определяет прогноз и тактику лечения. Клинически выделяют компенсированный и декомпенсированный цирроз. Кроме того, независимо от основных морфологических форм можно выделить некоторые клинико-морфологические варианты цирроза.

Несмотря на определённую зависимость клинических проявлений от морфологических изменений при циррозе, чёткая связь между ними прослеживается далеко не всегда. В Европе и США в большинстве случаев цирроз обусловлен злоупотреблением алкоголем, хроническим гепатитом В и С либо является криптогенным. В развивающихся странах основными причинами цирроза оказываются HBV и HCV. Частота той или иной причины цирроза печени зависит от пола и возраста больных.

Терминальная стадия цирроза разной этиологии может протекать одинаково. Определение этиологии цирроза важно как для прогноза, так и для выбора лечения. Например, при алкогольном циррозе необходимо воздержание от употребления спиртных напитков, при гемосидерозе показаны кровопускания, при аутоиммунном хроническом гепатите назначают преднизолон. Цирроз печени в разных регионах мира может иметь различную этиологию, несмотря на одинаковые проявления печёночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Клинико-морфологические взаимоотношения

• Характер питания. При циррозе часто уменьшаются запасы жира и мышечная масса, особенно у страдающих алкоголизмом и у больных, относящихся к группе С по Чайлду. Атрофия мышц обусловлена уменьшением синтеза белка в мышцах, связанным с нарушением белкового обмена в организме в целом. По мере прогрессирования заболевания энергетические затраты организма в состоянии покоя увеличиваются. Эта закономерность сохраняется даже после трансплантации печени, если больной плохо питается.
  У больных циррозом печени возможно нарушение вкуса и обоняния. Недостаточное внимание, уделяемое больными (особенно страдающими алкоголизмом) состоянию полости рта и её гигиене, приводит к частому поражению зубов и периодонта, хотя сам по себе цирроз печени не предрасполагает к таким заболеваниям.
• Глазные симптомы. У больных циррозом печени по сравнению с популяцией в целом чаще наблюдаются ретракция век и отставание верхнего века от глазного яблока.
  Признаков заболевания щитовидной железы при этом нет. Уровень свободного тироксина в сыворотке нормальный.
• Увеличение околоушных слюнных желез и контрактура Дюпюитрена также могут встречаться при алкогольном циррозе.
• Симптом «барабанных палочек» и гипертрофическая остеоартропатия могут осложнять цирроз, особенно билиарный. Их могут вызывать тромбоцитарные сгустки, которые легко проходят через лёгочные артериовенозные шунты в периферическое русло и закупоривают капилляры, выделяя тромбоцитарный фактор роста.
• Судороги мышц при циррозе развиваются достоверно чаще, чем у людей со здоровой печенью. Их частота коррелирует с наличием асцита, низким средним артериальным давлением и активностью ренина плазмы. Судороги мышц часто успешно лечат назначением внутрь сульфата хинина. Увеличения эффективного объёма циркулирующей крови можно добиться, еженедельно переливая человеческий альбумин.
• Стеаторея часто встречается даже при отсутствии панкреатита или алкоголизма. Её причиной может быть снижение секреции жёлчных кислот печенью.
• Спленомегалия и расширение венозных коллатералей на передней брюшной стенке обычно указывают на наличие портальной гипертензии.
• Грыжи брюшной стенки при асците развиваются часто. Их не следует радикально лечить, если они не угрожают жизни или если асцит недостаточно компенсирован.
• Желудочно-кишечные симптомы. При эндоскопическом исследовании выявляют варикозное расширение вен. В исследовании, проведённом у 324 больных циррозом печени, у 11% были выявлены пептические язвы. У носителей HBsAg язвы развивались ещё чаще. В 70% случаев они протекали бессимптомно. Язвы чаще развивались в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке, заживали медленнее и рецидивировали чаще, чем у больных, не страдающих циррозом.
• Дисбактериоз тонкой кишки при алкогольном циррозе развивается в 30% случаев, чаще при наличии, чем при отсутствии асцита (37% против 5%).
• Первичный рак печени - часто встречающееся осложнение всех форм цирроза, за исключением билиарного и кардиогенного. Считается, что метастазы опухолей в печень наблюдаются редко, поскольку при циррозе опухоли внепеченочной локализации развиваются редко. Тем не менее при сравнении частоты метастатических опухолей печени у больных с циррозом печени и без него выяснилось, что наличие цирроза на неё не влияет.
• Жёлчные камни. При УЗИ, проведённом у больных с хроническими заболеваниями печени, жёлчные камни (обычно пигментные) были выявлены у 18,59% мужчин и 31,2% женщин, что в 4-5 раз чаще, чем в популяции. Наличие камней не влияет на выживаемость. К развитию пигментных камней предрасполагают низкое соотношение жёлчных кислот и неконъюгированного билирубина и очень высокий уровень моноконъюгированного билирубина в жёлчи. При неосложнённом течении желчнокаменной болезни следует воздержаться от хирургического лечения, поскольку риск операции очень высок.
• Хронический рецидивирующий панкреатит и обызвествление поджелудочной железы часто встречаются при алкогольной болезни печени.
• Поражение сердечно-сосудистой системы. У больных циррозом печени атеросклероз коронарных артерий и аорты развивается реже, чем в популяции в целом. При аутопсии больных циррозом печени инфаркт миокарда встречается почти в 4 раза реже, чем у лиц без цирроза. При циррозе печени увеличиваются сердечный выброс, частота сердечных сокращений и снижаются общее периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление. При пробе с физической нагрузкой максимальные величины частоты сердечных сокращений и сердечного выброса не достигают ожидаемых значений, отмечаются признаки дисфункции вегетативной нервной системы. Из-за сниженного тонуса сосудов реакция системы кровообращения и почек на увеличение объёма циркулирующей крови недостаточно выражена. Отчасти это обусловлено снижением чувствительности к катехоламинам и усилением синтеза в сосудистой стенке оксида азота. У больных циррозом печени, относящихся к группе С по Чайлду, содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе в 2 раза больше, чем у здоровых людей.
• Поражение почек. При всех формах цирроза печени кровообращение в почках нарушается. В частности, ухудшается кровоснабжение коркового слоя, что способствует развитию гепаторенального синдрома. Артериальная гипотензия и шок, наблюдающиеся в терминальной стадии цирроза. вызывают острую почечную недостаточность.
  В клубочках происходит утолщение мезангия и в меньшей степени стенок капилляров (цирротический гломерулосклероз}. В мезангии часто, особенно при алкоголизме, выявляют отложения IgA. Эти изменения обычно протекают латентно, но иногда могут сопровождаться пролиферативной реакцией и клиническими проявлениями клубочковой недостаточности. На фоне хронического гепатита С развиваются криоглобулинемия и мембранопролиферативный гломерулонефрит.
• Инфекционные осложнения. При циррозе печени снижается фагоцитарная активность клеток ретикулоэндотелиальной системы, что отчасти обусловлено портосистемным шунтированием крови. Вследствие этого часто развиваются бактериальные инфекции (обычно вызванные кишечной микрофлорой). Эти осложнения ежегодно наблюдаются у 4,5% больных циррозом печени.
  В терминальной стадии цирроза часто наблюдается септицемия; ее следует исключить во всех случаях лихорадки и ухудшения состояния больных. Септицемию часто не удаётся своевременно диагностировать. Нельзя забывать о возможности спонтанного бактериального перитонита. Чувствительным показателем инфекции при госпитализации больных с декомпенсированным циррозом может служить уровень ИЛ-6 в плазме (более 200 пг/мл).
  Частота туберкулёза у больных циррозом печени уменьшилась, но туберкулёзный перитонит всё ещё встречается и часто остаётся нераспознанным. Отмечено также, что инфекции дыхательных путей у больных циррозом печени стали протекать легче.
• Метаболизм лекарств. При биопсии печени выявляется снижение метаболизма лекарств из-за уменьшения количества функционирующих гепатоцитов. Метаболическая активность сохранившихся гепатоцитов не снижается.

Антигены гистосовместимости (HLA)

Антиген HLA-B8 выявляется у 60% больных с хроническим гепатитом, у которых нет HBsAg. Обычно это женщины моложе 40 лет, у которых кортикостероидная терапия позволяет добиться ремиссии. При серологическом исследовании обнаруживают неспецифические антитела и высокий уровень γ-глобулинов. При HBsAg-положительном хроническом гепатите антиген HLA-B8 выявляется с частотой, свойственной общей популяции. Ещё чаще у больных с HBsAg-отрицательным хроническим гепатитом встречается антиген Dw3 II класса системы HLA.

При алкогольной болезни печени имеются различия частоты выявления антигенов HLA в зависимости от региона.

Установлена связь идиопатического гемохроматоза с антигенами A3, В7 и В 14 системы HLA. Наличие генетической связи с антигенами А и В HLA позволяет выявить высокий риск заболевания у братьев и сестёр больного.

Данные о связи ПБЦ с антигенами II класса системы HLA противоречивы.

Гиперглобулинемия

Хронические заболевания печени сопровождаются повышением уровня глобулинов, особенно γ-глобулинов, в сыворотке. Электрофорез обычно выявляет поликлональный характер гипер-γ-глобулинемии, хотя в редких случаях она может быть моноклональной. Повышение уровня γ-глобулинов отчасти объясняется повышением уровня тканевых аутоантител, например к гладким мышцам. Основная причина заключается в нарушении очищения от кишечных антигенов поражённой печенью. При циррозе печени в сыворотке повышается уровень антител к антигенам, вырабатываемым в желудочно-кишечном тракте, особенно к антигенам Escherichia coli. Эти антигены минуют печень, проходя через портосистемные анастомозы или через внутрипеченочные шунты, образующиеся вокруг узлов в печени. Попадая в большой круг кровообращения, они стимулируют выработку антител, особенно в селезёнке. Аналогично может развиваться системная эндотоксемия. Кроме того, в большой круг кровообращения могут попадать IgA и их комплексы с антигеном. При хронических заболеваниях печени снижается активность Т-супрессоров, которые подавляют В-лимфоциты, что способствует увеличению выработки антител.