Классификация

Старая классификация с разделением на хронический персистирующий, хронический активный и хронический лобулярный гепатит заменена новой, основанной на этиологии, клинической картине, гистологических изменениях (выраженность некрозов и воспаления) и стадии (распространённость фиброза).

Этиология

Сходная клиническая, биохимическая и гистологическая картина может быть ассоциирована более чем с одним этиологическим агентом. Определены 3 основных типа. Один связан с персистированием HBV, другой - с хроническим инфицированием HCV, а третий назван «люпоидным» или «аутоиммунным», поскольку ассоциирован с наличием аутоантител в сыворотке.

У новорождённого и в редких случаях у иммунокомпрометированного больного к развитию хронического гепатита могут привести и другие вирусные инфекции, например CMV-инфекция. Идентичные клинические, функциональные и морфологические признаки могут наблюдаться и при реакции на некоторые лекарственные препараты. Недостаточность α₁-антитрипсина может привести к хроническому гепатиту, но чаще проявляется в виде холестаза у новорождённых. При биопсии печени у больных алкоголизмом иногда выявляется картина хронического гепатита.

Клиническая оценка степени тяжести

Для ориентировочной оценки степени тяжести обычно используют активность сывороточных трансаминаз, хотя в общем она считается ненадёжным критерием. С развитием цирроза пользуются системой критериев Чайлда, учитывающей уровень билирубина, альбумина, протромбина и наличие или отсутствие печёночной энцефалопатии и асцита.

Гистологическая оценка тяжести

Гистологическая оценка основывается на тяжести некроза и воспалительного процесса. Наиболее широко используется градация с определением индекса гистологической активности по Кноделю. Введены 3 раздельные шкалы баллов для оценки различных компонентов повреждения. Такая оценка по баллам достаточно хорошо коррелируют с кратким описанием повреждения, данным гистопатологом.

Индекс гистологической активности
Компонент	Баллы
Перипортальные некрозы с мостовидными некрозами или без них	0-10
Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы	0-4
Портальное воспаление	0-4

Хронический гепатит: корреляция индекса гистологической активности
Индекс гистологической активности	Активность, отражаемая в диагнозе
1-3	Минимальная
4-8	Низкая
9-12	Умеренная
13-18	Высокая

Гистологическая оценка стадии

Гистологическая оценка стадии соотносится с продолжительностью заболевания и основывается на степени фиброза и развитии цирроза.

Система подсчёта баллов в градации хронического гепатита В
Баллы	Степень изменений	Характеристика
0	Изменения отсутствуют	-
1	Лёгкая	Расширение портальных трактов
2	Умеренная	Порто-портальные септы
3	Тяжёлая	Мостовидные изменения и деформация
4	Цирроз	Цирроз

Примеры классификации

Оценка степени активности и стадии особенно важны для прогнозирования развития цирроза.

Примеры классификации хронического гепатита
Этиология	Тяжесть заболевания
	активность на основании клинической картины	группа по Чайлду	активность на основании гистологических изменений	степень гистологических изменений
Гепатит С	Низкая	А	Низкая	Лёгкая
Аутоиммунный гепатит	Умеренная	В	Умеренная	Тяжёлая

Иммунные механизмы гепатотоксичности

Хронический гепатит является заболеванием, для которого в высшей степени характерно вовлечение иммунных факторов в непрерывное повреждение печёночных клеток.

Гистологическое исследование печени выявляет обильную инфильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками с перипортальными ступенчатыми некрозами. Часто отмечается гиперглобулинемия и выявляются циркулирующие тканевые антитела. Постулируется, что при хроническом гепатите иммунная реакция направлена против компонентов мембраны гепатоцита, выступающих в качестве антигенов. Наличие клеточно-опосредованного иммунитета к антигенам клеток печени было продемонстрировано при хроническом гепатите; этот иммунитет обеспечивается активированными лимфоцитами и мононуклеарными клетками.

Обсуждается возможная роль различных мембранных белков печени в качестве антигена при аутоиммунном хроническом гепатите, при котором на гепатоцитах выявляются фиксированные на мембране IgG. У больных с этими антителами отмечается продолжающийся некроз печёночных клеток, который не наблюдается у HBsAg-положительных пациентов.

Понятие «хронический гепатит» скорее определяет форму прогрессирования поражения печени, чем нозологическую единицу как таковую.