Диагностические подходы

Разграничение внутри- и внепеченочного холестаза возможно на основании тщательного сбора анамнеза и объективного обследования. Боль в правом подреберье наблюдается при камнях в протоках, опухолях, заболеваниях жёлчного пузыря. Лихорадка и ознобы могут наблюдаться при холангите у больных с камнями в протоках или с посттравматическими стриктурами жёлчных путей (перемежающаяся жёлчная лихорадка Шарко). Имеет значение выяснение приёма больным лекарств, которые могут привести к холестазу. При наличии неспецифического язвенного колита высока вероятность ПСХ. Бугристая поверхность печени при пальпации может свидетельствовать в пользу её поражения метастазами. Другие пальпируемые образования в животе могут указывать на источник метастазов (рак желудка или толстой кишки). Ректальное исследование, эндоскопические методы (в том числе сигмоскопия) могут помочь в выявлении опухоли. Наличие увеличенного жёлчного пузыря предполагает некалькулёзную билиарную обструкцию.

В то же время результаты клинических и биохимических исследований не всегда позволяют разграничить внутри- и внепеченочный холестаз. Некоторые больные с внепеченочной обструкцией ошибочно расцениваются как имеющие внутрипеченочный холестаз, и наоборот, у многих больных с внутрипеченочным холестазом предполагается внепеченочная обструкция. Большое значение имеет алгоритм диагностического обследования. В первую очередь должно быть выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) в реальном времени, позволяющее разграничить холестаз с расширенными и нерасширенными протоками. При выявлении расширения протоков необходимо проведение холангиографии.

Методом выбора является ЭРХПГ, за исключением тех случаев, когда невозможен доступ к печёночному протоку (например, при гепатикоеюностомии). При невозможности ретроградного заполнения жёлчных путей используется ЧЧХГ. Оба метода позволяют дренировать жёлчные пути при их обструкции, однако при эндоскопическом подходе наблюдается меньшая частота осложнений. Кроме того, при ЭРХПГ возможно проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии для удаления камней.

При отсутствии ультразвуковых признаков расширения жёлчных протоков ход дальнейшего обследования определяется клиническими данными. При подозрении на поражение протоков (камни или ПСХ) выполняют ЭРХПГ. Если при холангиографии патологические изменения отсутствуют, следует обсудить возможность биопсии печени.

При подозрении на внутрипеченочный холестаз (лекарственный холестаз, ПБЦ) биопсию печени выполняют в первую очередь. Если при биопсии обнаруживаются изменения в крупных протоках, необходимо проведение ЭРХПГ.

Биопсия печени при холестатической желтухе безопасна, однако при выраженной желтухе с увеличением протромбинового времени необходимо предварительное введение витамина К. Больным с обструкцией жёлчных путей биопсия печени для подтверждения диагноза не показана; УЗИ и холангиография дают необходимую информацию.

Диагностические возможности

Внепеченочный холестаз

Причинами внепеченочного холестаза являются камни общего жёлчного протока, рак поджелудочной железы и фатерова соска, холангиокарцинома, доброкачественные стриктуры протоков и инфекции жёлчных протоков. Доброкачественные стриктуры протоков и холангиокарцинома могут являться причиной обструкции протоков при ПСХ.

Поражение крупных жёлчных протоков без расширения внутрипеченочных протоков

В некоторых случаях поражение внепеченочных протоков не сопровождается расширением внутрипеченочных протоков, симулируя внутрипеченочный холестаз. Примером служит интермиттирующая обструкция камнем общего жёлчного протока, предположение о которой возникает на основании анамнестических данных (УЗИ может оказаться неинформативным). При ряде заболеваний поражаются вне- и внутрипеченочные протоки. Сочетание вне- и внутрипеченочного холестаза наблюдается, например, при первичном и вторичном (обусловленном длительным наличием камней в протоках и сепсисом) склерозирующем холангите, редко при саркоидозе и гистиоцитозе Х.

Внутрипеченочный холестаз

Патологический процесс при внутрипеченочном холестазе локализуется внутри печени на участке от микросом гепатоцитов до крупных жёлчных протоков. Основные клинические проявления и данные биохимического анализа крови идентичны таковым при внепеченочном холестазе. Наличие бактериального холангита с повышением температуры тела до фебрильной нехарактерно. Печень не всегда увеличена и обычно безболезненна. Внутрипеченочные протоки не расширены.

Гепатоцеллюлярный холестаз

Механизм развития сложен. В основе лежит повреждение внутриклеточных мембран. Утечка солей жёлчных кислот через дефекты канальцев, нарушение гидроксилирования холестерина в процессе синтеза жёлчных кислот в эндоплазматическом ретикулуме приводят к уменьшению экскреции фракции жёлчи, зависящей от жёлчных кислот. Вследствие ингибирования канальцевой АТФазы нарушается и ток жёлчи, не зависящий от жёлчных кислот.

Вирусный гепатит, холестатический вариант. Наличие в анамнезе факторов риска инфицирования вирусами и продромального периода помогает в диагностике. Морфологическое исследование выявляет картину острого вирусного гепатита.

Острый алкогольный гепатит, холестатический вариант. Характерны злоупотребление алкоголем, значительное увеличение и болезненность печени, часто множественные сосудистые звездочки на коже. Диагностическое значение имеют данные морфологического исследования печени. Может наблюдаться сочетание с хроническим панкреатитом.

Холестаз может быть выражен у некоторых больных с криптогенным крупноузловым циррозом печени.

Изменения канальцевых мембран

В эту группу входят холестаз вследствие приёма пероральных контрацептивов и холестаз последнего триместра беременности.

Лекарства, вызывающие холестаз, включают препараты группы промазина, сульфаниламиды длительного действия, антибиотики и антитиреоидные препараты. Важны анамнестические сведения и данные морфологического исследования печени, имеющие обычно диагностическое значение.

Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз

Редкое состояние, характеризующееся множественными эпизодами холестатической желтухи. Межрецидивные интервалы могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Необходимо исключение обструкции общего жёлчного протока с помощью эндоскопической или чрескожной холангиографии, а также других причин холестаза, например лекарств. У больного, впервые описанного в литературе, наблюдалось 22 рецидива и произведены 3 лапаротомии. У другого больного отмечено 27 рецидивов на протяжении 38 лет.

Рецидив начинается с зуда кожи, иногда с гриппоподобного состояния и рвоты. У 25-50% больных наблюдаются боли в животе. Часто беспокоят слабость, отсутствие аппетита и похудание. Повышается уровень ЩФ, однако уровень трансаминаз остается нормальным. Затем присоединяется желтуха, персистирующая в течение 3-4 мес.

При биопсии печени обнаруживаются холестаз, жёлчные тромбы, расширение портальных трактов, мононуклеарные клетки и дегенерация гепатоцитов преимущественно в зоне 1. Морфологическая картина и функция печени в период ремиссии нормальные.

Другие причины холестаза

Холестаз при тяжёлых бактериальных инфекциях, особенно у детей и больных после операций, является преимущественно гепатоцеллюлярным. Он может быть обусловлен ингибирующим влиянием эндотоксина на Na⁺,К⁺-АТФазу.

Холестаз развивается у больных при длительном парентеральном питании, особенно у новорождённых, но может наблюдаться также у взрослых. Развитие холестаза может быть связано с литохолевой кислотой, образующейся в кишечнике путем 7α-дегидроксилирования под влиянием бактерий.

Болезнь Ходжкина может осложниться выраженным холестазом даже при отсутствии избыточного гемолиза или вовлечения в опухолевый процесс печени и крупных жёлчных протоков. Может наблюдаться исчезновение внутрипеченочных жёлчных протоков.

Образование нерастворимых преципитатов в жёлчи. Неконъюгированный билирубин может осаждаться в виде внутрипеченочных пигментных камней или сгустков жёлчи при муковисцидозе, приёме беноксипрофена.

Протопорфирины могут осаждаться в канальцах при эритропоэтической протопорфирии.

Атрезия внутрипеченочных протоков обусловлена, вероятно, повреждением внутрипеченочных жёлчных протоков под влиянием вирусной инфекции. Уменьшение количества внутрипеченочных жёлчных протоков всё чаще описывается у подростков и взрослых и может представлять собой форму атрезии жёлчных путей у детей (несиндромного типа) с поздним началом, носить семейный характер или индуцироваться лекарствами.

Остаётся неясным патогенетическое значение высокого содержания цинка, выявленного в небольших группах детей, страдающих тяжёлым холестатическим заболеванием печени.