Лабораторные исследования

Активность сывороточных трансаминаз повышена, однако редко превышает 300 МЕ/л. Очень высокая активность трансаминаз свидетельствует о гепатите, осложнённом приемом парацетамола. Отношение АсАТ/АлАТ превышает 2/1. Как правило, повышена активность ЩФ.

О тяжести заболевания лучше всего свидетельствуют уровень билирубина в сыворотке и протромбиновое время (ПВ), определяемое после назначения витамина К. Заметно повышен уровень сывороточного IgA; концентрации IgG и IgM повышаются гораздо меньше; уровень IgG понижается по мере улучшения состояния. В сыворотке уменьшено содержание альбуминов, которое повышается по мере улучшения состояния больного, а уровень холестерина обычно повышен.

Уровень калия в сыворотке низкий, что во многом обусловлено недостаточным поступлением пищевых белков, поносом и вторичным гиперальдостеронизмом, если имеется задержка жидкости. В сыворотке уменьшено содержание связанного с альбуминами цинка, что в свою очередь обусловлено низкой концентрацией цинка в печени. Этот признак не обнаруживается у больных с неалкогольным поражением печени. В крови повышен уровень мочевины и креатинина, что отражает тяжесть состояния. Эти показатели являются предсказателями развития гепаторенального синдрома.

Функция тромбоцитов снижена лаже при отсутствии тромбоцитопении или алкоголя в крови.

Цирроз печени

У больного с циррозом печени стадия острого алкогольного гепатита может пройти незамеченной клинически или гистологически; при этом картина иногда напоминает терминальную стадию любой болезни печени. Для подтверждения алкогольной этиологии цирроза следует опираться на анамнез, свидетельствующий о злоупотреблении алкоголем (о котором больные могут и забыть), гепатомегалию и признаки алкоголизма. Спленомегалия является поздним симптомом.

Алкогольную этиологию цирроза можно подтвердить на основании данных биопсии печени (наличие мелкоузлового цирроза, перивенулярного склероза и малое количество печёночных вен). Однако в некоторых случаях установить алкогольную этиологию цирроза на основании гистологических данных не представляется возможным.

Холеостатические синдромы

Иногда при первом обращении к врачу у больных отмечаются выраженная желтуха, гепатомегалия, повышение активности ЩФ, трансаминаз, уровня триглицеридов и холестерина в сыворотке. Как правило, при этом имеется функциональная почечная недостаточность. Обычно это является первым эпизодом декомпенсации алкогольной болезни печени.

Биопсия печени показывает массивное мелкокапельное ожирение с центрозональным холестазом. Воспалительные изменения незаметны, гиалина мало или он отсутствует. При электронной микроскопии в поражённых гепатоцитах выявляется обширная дезорганизация органелл. Это состояние было названо пенистой алкогольной дегенерацией. Прогноз варьирует в широких пределах, а пенистая дегенерация возможна и при бессимптомном течении болезни.

Холестаз может также развиться при хроническом панкреатите в результате сдавления внутри-панкреатического отрезка общего жёлчного протока головкой поджелудочной железы. Диагноз подтверждается данными эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Связь с вирусами гепатита B и C

У больных с алкогольной болезнью печени маркёры вирусных гепатитов В и С встречаются чаще, чем в общей популяции. Дифференциальная диагностика вирусного и алкогольного поражения печени может быть затруднена. Диагностическое значение имеют факторы риска. У больных алкоголизмом на фоне абстиненции наблюдается снижение активности трансаминаз, в то время как у больных с вирусным поражением печени показатели продолжают колебаться. Помочь дифференциальной диагностике могут данные, полученные при биопсии печени, хотя при их интерпретации иногда возникают значительные трудности. Поверхностный антиген HBV в сыворотке может отсутствовать, и для исключения вирусного гепатита В требуется определение ДНК вируса гепатита В в сыворотке. Положительные результаты иммуноферментного анализа второго поколения на наличие антител к HCV, как правило, коррелируют с наличием РНК этого вируса и поэтому имеют диагностическое значение. Полагают, что сопутствующая вирусная инфекция утяжеляет алкогольное поражение печени.

Гепатоцеллюлярная карцинома

В редких случаях на фоне алкогольного цирроза печени развивается гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), что обычно происходит после периода абстиненции, когда начинает формироваться крупноузловой цирроз.

У больных алкоголизмом существует отчётливая связь между заболеванием вирусным гепатитом В и развитием рака печени. Интегрированные последовательности вируса гепатита В обнаруживают в печени больных алкоголизмом с первичным раком печени.

Сочетающиеся признаки

В отдельных случаях на фоне алкогольного поражения печени отмечается двустороннее увеличение околоушных желез, которое может наблюдаться и при различных типах нарушения питания. Гинекомастия часто появляется после лечения спиронолактоном. У мужчин наблюдаются атрофия яичек и снижение половой функции. Мышечная масса уменьшается.

Возникновение контрактуры Дюпюитрена связано с алкоголизмом, а не с циррозом печени.

Снижение памяти и концентрации внимания, бессонница, раздражительность, галлюцинации, судороги, «необъяснимые припадки» и тремор могут быть характерными признаками алкоголизма. Их необходимо дифференцировать с ранней печёночной прекомой.

По-видимому, у больных алкоголизмом особенно часто развивается гепаторенальный синдром.

Повышается уровень сывороточного IgA, и его отложения обнаруживаются вдоль синусоидов, что, как правило, связано с локальной стимуляцией секреторной иммунной системы. Это может послужить пусковым фактором секреции моноцитами ФНО-α.

Нарушения почечных клубочков, особенно увеличение мезангия, вероятно, связаны с отложением иммунных комплексов, состоящих из IgA, антигена телец Мэллори и комплемента.

Нарушение подкисления мочи при алкогольной болезни печени может свидетельствовать о поражении гепатоцитов.

Прогноз

При алкогольном циррозе печени прогноз гораздо лучше, чем при других формах цирроза, и во многом зависит от того, сможет ли больной преодолеть алкогольную зависимость. В свою очередь это зависит от поддержки семьи, финансовых возможностей и социально-экономического положения. В Бостоне была изучена большая группа рабочих, страдающих алкогольным циррозом печени, многие из которых проживали в трущобах. Средняя продолжительность жизни в этой группе составляла 33 мес от момента постановки диагноза в отличие от группы больных с неалкогольным циррозом, у которых она составила 16 мес. В исследовании, проведенном в Йеле, участвовали больные, принадлежавшие к более высокой социально-экономической группе, которые страдали циррозом печени, осложненным асцитом, желтухой, кгювавой рвотой. Продолжительность жизни у них превышала 60 мес более чем в 50% случаев. Если больные продолжали употреблять алкоголь, то этот показатель снижался до 40%, в то время как при отказе от употребления алкоголя он повышался до 60%. Аналогичные данные были получены в Англии. Продолжающееся интенсивное употребление алкоголя сочеталось с плохой выживаемостью.

Женщины, страдающие алкогольным циррозом печени, живут меньше, чем мужчины.

Данные, полученные при биопсии печени, лучше всего указывают на прогноз заболевания. Фиброз зоны 3 и перивенулярный склероз представляют собой крайне неблагоприятные прогностические признаки. В настоящее время такие изменения можно выявить только при биопсии печени с соответствующим окрашиванием соединительной ткани.

При алкогольном гепатите наличие гистологических признаков холестаза служит неблагоприятным прогностическим признаком. У больных, переживших острый алкогольный гепатит, в биоптатах печени выявляют большее количество факторов пролиферации гепатоцитов, ТФР-α и гепатоцитарный фактор роста.

По данным одного исследования, у 50% больных с алкогольным гепатитом через 10-13 лет развивается цирроз печени. В другом исследовании у 23% больных с алкогольной болезнью печени, но без цирроза в среднем через 8,1 года развивался цирроз. Жировая печень, вероятно, не относится к факторам риска развития цирроза печени.

Больные, у которых в печени выявляются только фиброз и узлы при отсутствии признаков гепатита, имеют такой же прогноз, который обычно наблюдается у больных с жировой печенью без цирроза и гепатита.

К независимым плохим прогностическим признакам, по-видимому, относятся энцефалопатия, низкий уровень альбумина в сыворотке, повышение ПВ и низкий уровень гемоглобина. У больных со стойкой желтухой и азотемией, которые находятся в прекоматозном состоянии, очень велика вероятность развития гепаторенального синдрома.

У больных в состоянии декомпенсации улучшение наступает медленно. Явная желтуха и асцит на протяжении 3 мес и более свидетельствуют о тяжёлом прогнозе. На поздней стадии нельзя рассчитывать, что отказ от употребления алкоголя может повлиять на прогноз. Поражение носит необратимый характер. Наиболее высокий уровень смертности среди больных, страдающих циррозом печени или алкогольным гепатитом, а также их сочетанием, отмечается в первый год наблюдения.

Обнаружение гигантских митохондрий в биоптате печени свидетельствует о «мягкой» болезни и более высокой выживаемости.

В первые несколько недель пребывания в больнице у больных с алкогольным гепатитом часто наступает ухудшение. Разрешение воспалительного процесса может длиться 1-6 мес, при этом 20-50% больных умирают. Больные, у которых ПВ заметно увеличено и не реагирует на внутримышечное введение витамина К, а уровень билирубина в сыворотке крови превышает 340 мкмоль (20 мг%), имеют особенно плохой прогноз. Алкогольный гепатит разрешается медленно даже у тех больных, которые воздерживаются от употребления алкоголя.

По данным многоцентрового исследования, предпринятого Госпиталем для ветеранов, наихудший прогноз наблюдался при сочетании алкогольного гепатита и цирроза печени. Прогностическими факторами, определяющими выживаемость, были возраст, количество употребляемого алкоголя, отношение АсАТ/АлАТ и тяжесть болезни по морфологическим и клиническим данным. Высокая вероятность летального исхода отмечалась у больных с пониженным питанием, которые голодали незадолго до поступления в больницу. Уровень билирубина в сыворотке и ПВ использовались для определения дискриминантной функции, при помощи которой оценивался прогноз при алкогольном гепатите.