Ранняя диагностика алкогольного поражения печени

Ранняя диагностика в высокой степени зависит от настороженности врача. Если врач предполагает, что больной злоупотребляет алкоголем, следует использовать опросник CAGE. Каждый положительный ответ оценивается в 1 балл. Оценка 2 балла и выше позволяет предположить наличие у больного проблем, связанных с алкоголем. Первыми проявлениями болезни могут быть неспецифические диспепсические симптомы: анорексия, тошнота по утрам и отрыжка воздухом, понос, неопределённая боль и болезненность в правом верхнем квадранте живота или лихорадка.

Больной может обратиться за медицинской помощью из-за таких последствий алкоголизма, как социальная дезадаптация, трудности выполнения своей работы, несчастные случаи, неадекватное поведение, судороги, тремор или депрессия.

Алкогольное поражение печени может быть диагностировано при рутинном обследовании, проводимом, например, для страхования жизни или по поводу других заболеваний, когда выявляются гепатомегалия, повышение активности сывороточных трансаминаз, ГГТП или макроцитоз.

Физические признаки могут не указывать на патологию, хотя увеличение и болезненность печени, выраженные сосудистые звёздочки и характерные признаки алкоголизма способствуют установлению правильного диагноза. Клинические данные не отражают гистологические изменения печени, а биохимические показатели функции печени могут быть нормальными.

Биохимические показатели

Активность сывороточных трансаминаз в редких случаях превышает 300 МЕ/л. Активность АсАТ, которая выделяется из повреждённых алкоголем митохондрий и гладкомышечной ткани, повышена в большей степени, чем активность АлАТ, которая локализуется в печени. При алкогольной болезни печени отношение АсАТ/АлАТ, как правило, превышает 2, что отчасти связано с тем, что у больных развивается недостаточность пиридоксальфосфата - биологически активной формы витамина В6, которая необходима для функционирования обоих ферментов.

Определение активности ГГТП в сыворотке крови широко используется в качестве скринингового теста на алкоголизм. Повышение активности ГГТП происходит главным образом в результате индукции фермента, однако определённое значение могут иметь повреждение гепатоцитов и холестаз. При этом анализе получают много ложноположительных результатов, связанных с воздействием других факторов, например лекарства, и сопутствующих заболеваний. Ложноположительные результаты наблюдаются у больных, у которых активность ГГТП находится на верхней границе нормы.

В сыворотке крови может быть заметно повышена активность ЩФ (превышает нормальную более чем в 4 раза), особенно у больных с тяжёлым холестазом и алкогольным гепатитом. Может выявляться крайне высокий уровень сывороточного IgA.

Определение содержания алкоголя в крови и моче можно использовать в клинике у больных, злоупотребляющих алкоголем, но отрицающих это.

При алкогольном эксцессе и хроническом алкоголизме наблюдаются неспецифические изменения в сыворотке крови, в том числе повышение уровня мочевой кислоты, лактата и триглицеридов, снижение содержания глюкозы и магния. Гипофосфатемия связана с нарушением функции почечных канальцев независимо от нарушения функции печени. Низкий уровень сывороточного трийодтиронина (Т3), повидимому, отражает снижение превращения в печени Т4 в Т3. Содержание Т3 обратно пропорционально тяжести алкогольной болезни печени.

Содержание коллагена III типа можно оценить по уровню сывороточных пептидов проколлагена III типа. Содержание в сыворотке коллагена IV типа и ламинина позволяет оценить компоненты базальной мембраны. Результаты этих трёх анализов коррелируют с тяжестью заболевания, степенью алкогольного гепатита и употреблением алкоголя.

Другие биохимические показатели сыворотки скорее свидетельствуют о злоупотреблении алкоголем, чем об алкогольном поражении печени. Они включают определение активности сывороточной глутаматдегидрогеназы, митохондриального изофермента АсАТ. Содержание в сыворотке безуглеводного трансферрина может быть полезным показателем алкогольного эксцесса независимо от поражения печени, однако его определение доступно не всем лабораториям.

Даже чувствительные биохимические методы могут не выявить алкогольное поражение печени, поэтому в сомнительных случаях необходимо проводить биопсию печени.

Гематологические изменения

Макроцитоз со средним объёмом эритроцитов выше 95 фл (95 мкм³), по-видимому, связан с прямым воздействием алкоголя на костный мозг. Недостаток фолата и витамина В12 обусловлен нарушением питания. У 90 % больных, страдающих алкоголизмом, выявляют сочетание увеличения среднего объёма эритроцитов и повышения активности ГГТП.

Биопсия печени

Биопсия печени подтверждает наличие болезни печени и злоупотребление алкоголем как наиболее вероятную её причину. В беседе с больным можно более убедительно акцентировать внимание на опасности повреждения печени.

Биопсия печени имеет важное прогностическое значение. Сами по себе жировые изменения не имеют такого серьёзного значения, как перивенулярный склероз, который является предшественником цирроза. На основании биопсии можно также подтвердить диагноз уже развившегося цирроза.

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) может быть вызван разными причинами. В противоположность алкогольному поражению при НАСГ изменения в большей степени локализованы в перипортальной зоне.

Портальная гипертензия

Спленомегалия не является выраженной, однако на всех стадиях алкогольного поражения печени часто наблюдаются портальная гипертензия и желудочно-кишечные кровотечения. Кровотечения развиваются не только из расширенных вен пищевода, но также из язвы двенадцатиперстной кишки, при гастрите и из разрывов в нижней части пищевода после неоднократной рвоты (синдром Мэллори-Вейса).

Портальная гипертензия может быть связана с циррозом. Жировая инфильтрация и коллагенизация зоны 3 (перивенулярный склероз) ведут к пресинусоидальной портальной гипертензии. Отложение коллагена в пространстве Диссе уменьшает диаметр синусоидов, что увеличивает сопротивление синусоидальному кровотоку и вызывает повышение портального давления. При этом увеличение гепатоцитов, вероятно, имеет небольшое значение.