Специальные методы исследования

Биохимическое исследование выявляет на удивление мало изменений. На поздних стадиях обычно наблюдаются изменения, характерные для цирроза печени.

Уровень железа в сыворотке повышается примерно до 220 мкг% при норме 125 мкг%. Трансферрин сыворотки насыщен приблизительно на 90%, в то время как в норме - только на 30%.

Ферритин сыворотки

Ферритин - основной клеточный белок, накапливающий железо. В норме ферритин, выявляемый в сыворотке крови, содержит небольшое количество железа, и функция, которую он выполняет, неизвестна. Его концентрация пропорциональна запасам железа в организме. Однако она имеет диагностическую ценность лишь при неосложнённом избытке железа и не позволяет достоверно диагностировать прецирротическую стадию гемохроматоза. Нормальные значения не исключают избыточное накопление железа. Этот показатель можно использовать для контроля за эффективностью лечения.

При выраженном некрозе гепатоцитов уровень ферритина в сыворотке повышается за счёт его высвобождения из клеток печени. Кроме того, высокий уровень ферритина в сыворотке наблюдается при некоторых злокачественных опухолях.

Пункционная биопсия печени

Пункционная биопсия печени является лучшим методом подтверждения диагноза, а также позволяет определить выраженность фиброза или цирроза печени и степень накопления железа. Количество железа в биоптате коррелирует с общим запасом железа в организме. При плотной фиброзированной печени бывает трудно произвести пункционную биопсию, но если биоптат удаётся получить, в нём можно выявить характерный пигментный цирроз.

Срезы печени окрашивают реактивом Перлса. Степень накопления железа оценивают визуально (от 0 до 4+) в зависимости от процента окрашенных паренхиматозных клеток (0-100%). Количество железа определяют также химическими методами. Если нет свежего препарата, можно исследовать ткань, залитую в парафиновый блок. Зная содержание железа (в микрограммах или микромолях на 1 г сухой массы), вычисляют печёночный индекс железа (содержание железа в микромолях на 1 г сухой массы, делённое на возраст в голах). У больных с гемохроматозом содержание железа в печени зависит от возраста. Показано, что печёночный индекс железа позволяет дифференцировать гомозигот (индекс выше 1,9) от гетерозигот (индекс ниже 1,5) и больных с алкогольным заболеванием печени. Как у гетерозигот, так и у больных с алкогольным заболеванием печени может наблюдаться повышение уровня ферритина и/или процента насыщения.

При отсутствии другой патологии (например, перегрузки железом, вызванной гемотрансфузиями, алкоголизма, вирусного гепатита С, заболеваний крови) умеренный и тяжёлый сидероз (от 3+ до 4+) свидетельствует о наследственном гемохроматозе. Для подтверждения диагноза определяют количество железа химическими методами и печёночный индекс железа. При лёгком сидерозе (от 1+ до 2+) или наличии какого-либо сопутствующего заболевания (алкоголизм, вирусный гепатит С) для исключения наследственного гемохроматоза необходимо определить печёночный индекс железа.

Однако у больных с перегрузкой железом, вызванной гемотрансфузиями, этот индекс диагностической ценности не имеет.

Для контроля за снижением содержания железа при лечении биопсия печени не обязательна. Достаточно определять сывороточные показатели обмена железа.

Визуализационные методы исследования

При однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (КТ) степень ослабления сигнала печенью коррелирует с уровнем ферритина в сыворотке, но этот метод исследования не позволяет выявить перегрузку печени железом в тех случаях, когда его содержание менее чем в 5 раз превышает норму (40% больных).

Точность определения значительно увеличивается при КТ с использованием двух уровней энергии.

Железо, которое является естественным парамагнитным контрастным веществом, можно определять методом магнитно-резонансной томографии. При перегрузке железом значительно уменьшается время релаксации при исследовании в Т2-режиме.

Хотя с помощью КТ и МРТ можно выявить значительную перегрузку железом, они тем не менее не позволяют точно определить его концентрацию в печени.

Дифференциальный диагноз

При циррозе, не связанном с наследственным гемохроматозом (например, при алкогольной болезни печени и вирусном гепатите С), иногда могут повышаться уровни железа и ферритина в сыворотке, а также степени насыщения трансферрина железом. Клиническая картина также не всегда позволяет установить диагноз, так как сочетание сахарного диабета с циррозом печени встречается нередко и у больных циррозом могут наблюдаться импотенция, уменьшение оволосения и пигментация кожи. Однако при гемохроматозе проявления печёночно-клеточной недостаточности обычно минимальные. Все сомнения разрешаются при биопсии печени. Хотя у страдающих алкоголизмом часто (57%) наблюдается сидероз печени, значительным он бывает редко (7%). Определение печёночного индекса железа позволяет дифференцировать наследственный гемохроматоз (при котором индекс выше 1,9) и другие причины избыточного накопления железа в печени.

Прогноз

Прогноз во многом определяется степенью и длительностью перегрузки железом. Поэтому важное значение имеют ранний диагноз и лечение.

Заболевание не сказывается на продолжительности жизни, если лечение начинают в прецирротической стадии, до развития сахарного диабета, и если с помощью кровопусканий поддерживается нормальный уровень железа.

Сердечная недостаточность ухудшает прогноз, и больные с этим осложнением, не получающие лечения, редко живут более одного года. Терминальным признаком у таких больных редко является печёночная недостаточность или кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.

Прогноз у больных гемохроматозом лучше, чем у больных с алкогольным циррозом, прекративших употребление алкоголя. Однако тяжесть заболевания у больных гемохроматозом значительно усугубляется, если они злоупотребляют алкоголем.

Риск развития ГЦК у больных гемохроматозом при наличии цирроза печени возрастает примерно в 200 раз и не снижается при выведении железа из организма. У небольшой части больных гемохроматозом (около 15%) ГЦК развивается при отсутствии цирроза, т.е. с частотой, аналогичной частоте развития ГЦК вследствие других причин.